Лечение рассеянного склероза: современный подход

Разговор с Надеждой Алексеевной Малковой, д. м. н., руководителем Областного центра рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний, мы начали с реальной истории. Первый раз непонятный приступ случился у студентки Кати (имя изменено) перед госэкзаменом. Тогда у нее онемела половина тела. «От стресса», –  объясняли подруги…

Через несколько дней всё прошло, экзамен удалось сдать на «отлично», про приступ Катя забыла. Повторился он перед защитой диплома, длился долго. Пришлось обратиться к врачу…Обследование показало рассеянный склероз, множественные очаги. Екатерина уехала в Петербург в надежде, что там лечат лучше, чем дома.

Рассеянный склероз: причины возникновения

– Болезнь, в самом деле, могла случиться «от стресса»?

– Рассеянный склероз – агрессия собственной иммунной системы, направленная на структуры центральной нервной системы: на головной и спинной мозг. Причина болезни до сих пор неизвестна. Рассеянный склероз относится к аутоиммунным заболеваниям (в этой группе – диабет I типа, бронхиальная астма, псориаз, ревматические болезни и другие).

Аутоиммунные заболевания называют болезнями цивилизации, на их развитие влияет плохая экология, постоянные стрессы, курение. А также – генетическая предрасположенность, недостаток витамина D и некоторые вирусы. Эти факторы, накладываясь на дефектную от рождения иммунную систему, могут провоцировать развитие аутоиммунной патологии.

– Вирусы? То есть, рассеянный склероз – инфекционной природы?

– Нет, конечно. Дефектная иммунная система может, избавившись от попавшего в организм вируса, обнаружить в органах человека структуры, похожие на вирус по химическому строению, и начинать их атаковать.

– Рассеянный склероз стал известен с недавних пор?

– Впервые его описал знаменитый француз Жан-Мартен Шарко в 1868 году. Медики не сразу отнесли болезнь к аутоиммунным заболеваниям, поначалу предполагали разные причины её возникновения, в том числе – инфекционную.

Первая общественная организация больных рассеянным склерозом и их родственников появилась в США в 40-х годах ХХ века, в России это движение началось в 90-е годы, региональное отделение организации есть в Новосибирске.

Рассеянный склероз: симптомы

– Если бы студентка Катя обратилась к врачам после первого приступа, это повлияло бы на течение болезни?

– При аутоиммунных заболеваниях очень важно как можно раньше их диагностировать и начать лечение. У больных рассеянным склерозом собственный иммунитет, нападая на проводящие пути центральной нервной системы, вызывает появление очагов неинфекционного воспаления. В результате этого различные функции организма могут нарушаться. Могут возникать проблемы со зрением (двоение в глазах или снижение зрения), головокружение, нарушение речи, мышечная слабость, нарушение координации, онемение отдельных участков тела.

Методы лечения рассеянного склероза

– А надо идти к врачу при каждом приступе головокружения или слабости?

– Да, если приступ длится несколько дней. (Кратковременные приступы, как правило, другой природы). Обострение мы лечим хорошо. Есть специальные противовоспалительные препараты – гормоны коры надпочечников, которых все боятся. На самом деле при этих болезнях кортикостероиды – средства выбора не только при обострениях. Эти препараты часто реально решают проблемы таких больных. Хотя, сами больные, бывает, приходят и сразу заявляют: «Только гормоны мне не назначайте!».

– Боятся лишнего веса?

–  Да, у кортикостероидных препаратов, как и у всех других, есть побочные эффекты. Можно приобрести лишний вес. Но есть закон сохранения массы. Если ты не съел лишнего, то и не поправишься. Мы обсуждаем с пациентами режим питания, дозирование калорий.

– Рассеянный склероз нельзя вылечить?

– Вылечить – нет. Лечить и стабилизировать мы можем.

Спектр препаратов для терапии рассеянного склероза сегодня достаточно большой. И каждый год появляются новые: более удобные, более эффективные. Такого внимания, какое фармацевтическая промышленность уделяет сегодня рассеянному склерозу, удостаивается разве что онкология.

– Что важно для эффективного лечения?

– Пациент должен хорошо контактировать со своим врачом, вовремя приходить на приём. Бывает так: мы назначили препарат, пациент ушёл, нет его полгода, год и дольше. А мы должны регулярно контролировать: отвечает ли болезнь на терапию, как организм переносит лечение, нет ли побочных эффектов? Пациент делает инъекции и считает, что все хорошо. Рассеянный склероз – болезнь коварная. При нём большинство возникающих очагов воспаления клинически не проявляются. Болезненный процесс прогрессирует, а видеть это мы часто можем только по МРТ-снимкам. Этим и объясняется необходимость регулярного посещения невролога и своевременного проведения МРТ. Это даёт нам возможность вовремя реагировать в случае неэффективности или непереносимости назначенного препарата, менять терапию.

–  И менять образ жизни?

– Мне хочется, чтобы наши пациенты чувствовали себя максимально здоровыми. В интернете много рекомендаций: травы заваривать, питаться особенным образом. А мне хочется, чтобы пациент помнил про болезнь, когда он инъекцию делает или на приём приходит. В остальное время надо жить максимально полноценно, не чувствовать себя больным, в чём-то ограниченным. Есть правила, знакомые с детского садика: вести здоровый образ жизни – то есть достаточный сон, дозированные нагрузки, возможность избегать инфекций, умеренная физическая активность, отказ от курения. Пациенты с рассеянным склерозом плохо переносят высокие температуры. Но если они отдохнут в условиях нормальной температуры, то самочувствие приходит в норму.

Рассеянный склероз и беременность

– В интернете встречала информацию: во время беременности больные рассеянным склерозом отказываются от лечения. Почему?

– Во время беременности иммунитет ведёт себя своеобразно. В организме женщины плод со своей генетикой, иммунитет на это «закрывает глаза», у иммунитета – период толерантности.  9 месяцев он говорит: я чужого не вижу. Во время беременности больные чувствуют себя, как правило, хорошо. Поле родов часто наступает ухудшение.

Определённый риск в том, чтобы рожать с аутоиммунными заболеваниями, конечно, есть, Но материнство – это положительные эмоции, которые влияют на аутоиммунную ситуацию. Иммунная система тесно связана с психологическим состоянием. Если человек живёт в постоянном стрессе, в негативе, это сказывается на течении болезни. В нашем центре есть психологи и психотерапевты. Мы предлагаем всем пациентам прийти к ним на прием для оценки психологического состояния и его коррекции.

Миастения: симптомы и причины

– Ваш центр занимается «рассеянным склерозом и другими аутоиммунными заболеваниями нервной системы».  Другие – это…?

– Прежде всего, миастения. О рассеянном склерозе сейчас все слышали, миастения среди аутоиммунных заболеваний, как падчерица. При миастении аутоиммунная атака не вызывает воспаления нервной ткани, как при рассеянном склерозе, она просто блокирует переход двигательного импульса с нерва на мышцу.

Наши мышцы – это все движения: руки, ноги, глаза, речь, глотание, дыхание, в определенной степени сердечная деятельность. Мы хотим, к примеру, двинуть рукой, нервный импульс идёт от коры головного мозга на мышцу. Но не попадает на неё. Чаще при миастении мышцы не совсем отказываются работать, а быстро устают. Человек скажет 2–3 слова – и язык заплетается, голос садится. Так же быстро он устает жевать, глотать. Начинается болезнь деликатно, пациент замечает двоение в глазах или опущение век. В тяжёлых случаях миастения иногда не даёт человеку глотать и даже дышать.

– Миастения тоже «не вылечивается, но лечится»?

– Да, принцип тот же. Миастения, как и большинство аутоиммунных процессов, хроническая болезнь. Однако при раннем и правильном лечении удаётся эти болезни достаточно хорошо контролировать.

К сожалению, не во всех регионах нашей страны серьёзно занимаются диагностикой и лечением миастении. В отличие от рассеянного склероза, по лечению миастении не созданы федеральные стандарты, сколько врачей, столько мнений. Мы в диагностике и терапии миастении стараемся использовать опыт ведущих клиник нашей страны, рекомендации зарубежных экспертов.

Ещё одно отличие от рассеянного склероза – миастенией часто заболевают пожилые люди. И часто списывают первые симптомы болезни на возрастные изменения, что затрудняет своевременную диагностику, а следовательно – и лечение. Другие аутоиммунные заболевания нервной системы (острый рассеянный энцефаломиелит, изолированный церебральный васкулит, синдром Гийена–Барре и другие) встречаются значительно реже, хотя количество их тоже постепенно растёт.

Лекарственное обеспечение больных рассеянным склерозом

– Благотворительные фонды время от времени объявляют сбор средств для лечения больных рассеянным склерозом. Таких больных не всегда обеспечивают препаратами?

– Федеральная программа «7 высокозатратных нозологий» нам в препаратах не отказывает. В конце каждого календарного года мы защищаем свою заявку на следующий, включая в неё всех, кому показана эта терапия. Оригинальные препараты первой линии терапии, разработанные в 90-е годы и пришедшие к нам в 2007 году по этой программе, в последние годы постепенно утратили свою патентную защиту. В связи с этим появились воспроизведённые препараты.

Дело в том, что при рассеянном склерозе оценка эффективности терапии очень затруднена: она требует многих месяцев наблюдения, все больные по-разному отвечают на терапию. Все препараты первой линии имеют невысокую эффективность в пределах 30 – 40%.  Говорить о препаратах «плохих» и «хороших» очень трудно. Понятно, что эта ситуация требует особенно тщательного наблюдения за лечением наших больных.

Я уже говорила, что создаётся и исследуется много новых препаратов для лечения рассеянного склероза. Многие из них уже зарегистрированы, в том числе и в нашей стране. Среди них есть долгожданные таблетированные препараты, есть средства второй линии с высокой эффективностью.

В федеральную программу вошёл пока только один препарат. Это – натализумаб, средство терапии второй линии с высокой эффективностью, но и высокими рисками серьёзных осложнений, требующее внутривенных инъекций в условиях дневного стационара с участием и под наблюдением специально обученного персонала.

К сожалению, не все регионы были готовы к работе с этим препаратом, в связи с чем их пациенты не получают это эффективное лечение. У нас натализумаб получают 30 больных с агрессивным течением рассеянного склероза. Терапия проводится в инфузионном кабинете Областной поликлиники, куда раз в месяц для этого приезжают пациенты как города, так и области.

Что касается других новых препаратов, они в некоторой степени доступны за счёт закупок из средств региональных бюджетов. Это может обсуждаться в случаях, когда у конкретного больного выявлены непереносимость или неэффективность препаратов из федеральной программы. Очень надеемся на включение этих препаратов в программу «7 высокозатратных нозологий».