Алла Дробинская, к.м.н., Засл. врач РФ, зав. Областного перинатального центра рассказала о мерах по улучшению качества оказания медицинской помощи при развитии критических осложнений во время беременности и в родах в Новосибирской области.
Согласно данным Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава, в России коэффициент материнской смертности с 2000 года снизился в четыре раза: с 40 случаев смерти на 100 тысяч женщин, родивших живых детей, до 10 случаев (2019 год)*.
О том, как удаётся добиться положительной динамики, эксперт рассказала в рамках проходившего в Новосибирске форума Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов.
Кто из беременных подвержен наиболее высокому риску развития критического состояния во время беременности?
– Один из критериев включения в группу высокого риска – возраст беременной. На протяжении последних десятилетий увеличивается количество беременных женщин старше 45 лет. Это пациентки, которые проходят процедуры вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), которые имеют определённые экстрагенитальные заболевания (в первую очередь, артериальную гипертензию), нарушения углеводного обмена и т.д. У данной категории наших пациенток с ранних сроков беременности высок риск угрозы прерывания беременности и преждевременных родов. При этом – ещё и колоссальный риск гипертензивных осложнений (преэклампсии и эклампсии), которые относятся к критическим состояниям и осложнениям во время беременности.
Велика вероятность почечного повреждения с развитием почечной недостаточности, отёка мозга и кровоизлияния в мозг. На фоне тяжёлой преэклампсии с показателями артериальной гипертензии выше 160/100 мм.рт.ст. очень высокий риск отслойки плаценты, кровотечения. Данные факторы чреваты для плода развитием внутриутробной асфиксии и даже антенатальной гибели. Для женщины представляет опасность острое массивное акушерское кровотечение с клиникой геморрагического шока. Это наиболее драматичное развитие критического состояния. Юный возраст первородящих – до 18 лет – также опасен развитием серьёзных осложнений.
Преэклампсия и эклампсия встречаются после 20 недель беременности. Преэкламсия – выявленная впервые гипертензия (AD выше 140/90 мм ртутного столба) на фоне протеинурии (наличие в моче высокой концентрации белка, из-за высокого содержания которого моча мутная, концентрированная, с примесью белка). Резко снижается суточный диурез, прогрессируют отёки, вплоть до анасарки (генерализованные отёки), с выраженной прибавкой веса. Эклампсия – судороги поперечнополосатых мышц во второй половине беременности, в родах и послеродовом периоде с развитием отёка мозга и кровоизлияния в мозг.
Фактором риска также является отягощённый акушерско-гинекологический анамнез: неблагоприятные исходы предыдущих беременностей, аборты, количество родов более четырёх и кесарево сечение в предыдущих родах. Это риски тромбоэмболических осложнений на всех этапах беременности, родов и послеродового периода в течение 6 месяцев.
Какая система наблюдения предусмотрена для таких пациенток?
– При первичном визите в женскую консультацию врач ставит таких женщин на диспансерный учет. С этого момента они включены в единую систему мониторинга беременных. К сожалению, в большинстве случаев отсутствует предгравидарная подготовка – беременность наступает спонтанно, и уже с ранних сроков есть проблемы. Необходима ранняя постановка на учёт в женскую консультацию, обязательное прохождение пренатального скрининга до 12 недель беременности и в 18-20 недель, по результатам которого определяют риски хромосомных аномалий плода (синдром Дауна и др.), а ещё скрининг на «большие акушерские синдромы»: риск преэклампсии, риск задержки роста плода, риск спонтанных преждевременных родов.
К сожалению, многие женщины, особенно проживающие в сельской местности и районных центрах, пренебрегают этой доступной на территории Новосибирской области бесплатной и очень важной диагностикой.
Также в регионе внедрена онлайн-система МИС (медицинская информационная система) мониторинга беременных, которая обеспечивает врачам доступ к медицинским картам всех обратившихся по поводу беременности в женские консультации. Это позволяет обеспечить контроль и своевременно уделять внимание тем, кто относится к высокой и средней группам риска, совместно с коллегами других медицинских учреждений решать возникающие вопросы на базе консультативно-диагностической поликлиники Новосибирской областной клинической больницы или оказывать стационарную специализированную медицинскую помощь.
Серьёзная группа среднего риска на территории – это беременные с анемией. Сейчас их число по отношению ко всем беременным составляет примерно 30%. В группу среднего риска включены беременные с нарушением питания, пациентки с повышенной массой тела (у них повышается риск развития гестационного сахарного диабета), пациентки с дефицитом массы тела, а также имеющие гнойно-септические и инфекционные осложнения мочеполовой сферы. Эти осложнения требуют обязательного лечения, санации и контроля излеченности. К сожалению, пациентки далеко не всегда выполняют рекомендации врача акушера-гинеколога.
Благодаря МИС, врач понимает маршрутизацию данной беременной. Таким женщинам рискованно рожать в обычных роддомах. Согласно приказу Минздрава Новосибирской области, женщин с подобными осложнениями переводят в акушерский стационар третьего уровня, входящий в состав многопрофильного стационара. В перинатальных центрах созданы все возможности для интенсивной терапии, привлечения специалистов другого профиля. Это позволяет в критической ситуации спасти пациенток и оказать специализированную помощь новорождённым.
Условия для помощи тяжёлым беременным в нашем регионе есть. Главное, чтобы была ответственность каждого – и пациенток, и наблюдающих их врачей.
Так, женщинам, имеющим факторы риска, рекомендуется пройти прегравидарную подготовку – за несколько месяцев до зачатия важно обследование обоих супругов и, при необходимости, лечение.