Врач и медицинское учреждение: как не остаться «крайним»?

Разбирательства между пациентами и врачами вошли в судебную практику, и число таких дел растёт. Но всегда ли виноват доктор? Кто несёт ответственность, если адекватная помощь не оказана больному из-за неисправного оборудования, отсутствия расходных материалов, неукомплектованности штата и т.д.? С адвокатом Юлией Казанцевой мы обсудили правовые отношения между врачом и медучреждением.

– Юлия Игоревна, как может повернуться это дело?

– Ко мне обращались по этому случаю из Санкт-Петербурга. Сейчас я переадресовала это дело питерскому адвокату, с которым мы сотрудничаем.

Там, думаю, будет возбуждено уголовное дело по 238-й – оказание услуг, не соответствующих требованиям безопасности. [На момент выхода статьи СК Санкт-Петербурга возбудил уголовное дело по статье «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности» – прим. ред.]

По всей видимости, там была техническая неисправность, я по этому поводу разговаривала с нашими экспертами. Аналогичная ситуация в прошлом году была и в Новосибирске – из-за неисправности оборудования пострадал пациент.

– Кто виноват в таких случаях – врач или медорганизация?

– Необходимо разделить ответственность: есть уголовная ответственность, которую несёт конкретный виновный человек. Это может быть техник, который обслуживает прибор, либо другой сотрудник, в чьи обязанности по трудовому договору входит это обслуживание.

Возможны ситуации, когда оборудование берётся в аренду или заключается договор со сторонней организацией на его обслуживание. Соответственно, то лицо, за которым закреплено это оборудование, и будет нести уголовную ответственность, если следствие установит, что действительно причина инцидента – это неисправность оборудования.

Всё равно всегда есть ответственный, который проверяет исправность оборудования до оперативного вмешательства. Есть стандарты, ГОСТы, другие нормативно-правовые акты.

Если же мы говорим о гражданско-правовой ответственности, то здесь вся ответственность ляжет на медицинское учреждение, потому что ответчиками по данному делу у нас являются медицинские организации. И лишь в рамках регресса в последующем, если вина медицинской организации будет установлена в судебном порядке, она может предъявить требования врачу или технику – то есть тому работнику, чья вина будет установлена.

Это касается не только таких технических моментов, а и любых других случаев оказания некачественной медицинской помощи, то есть с дефектами. В любом случае, гражданско-правовую ответственность у нас несёт медицинское учреждение.

В любом случае в рамках внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи медицинская организация должна провести заседание врачебной  комиссии, вынести решение и привлечь к дисциплинарной ответственности виновных, если таковые будут найдены.  

– А когда наступает уголовная ответственность?

– Если мы говорим об ятрогенных преступлениях, то уголовная ответственность наступает, когда по неосторожности причинён тяжкий вред здоровью – статья 118  УК РФ, либо ст.109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности. Но есть ещё и составы, такие как неоказание помощи больному (124 УК РФ), незаконное осуществление медицинской деятельности (ст.235 УК РФ), оказание медицинских услуг, не отвечающим требованиям безопасности ( ст. 238 УК РФ ) и ряд других.

– Тогда подключаются следственные органы?

– В зависимости от того, какой путь избран потерпевшим на первоначальном этапе. Если уголовно-правовой, то необходимо подать заявление (редко, когда по факту возбуждают), и при наличии оснований будет возбуждено уголовное дело. 

Второй вариант – заявитель возбуждает дело в гражданско-правовом порядке, доказывает виновность медицинского учреждения. И если вина медицинского учреждения доказана и не прошли сроки привлечения к уголовной ответственности, тогда уголовное дело может быть возбуждено.

– Может ли руководитель медучреждения в такой ситуации нести уголовную ответственность?

– Руководитель медучреждения несёт уголовную ответственность только как физическое лицо при наличии в его действиях признака состава. Например, если будет установлено внутренними локальными актами, что ответственность за исправность оборудования, за то, что оно своевременно ремонтируется, проверяется несёт руководитель, то, естественно, его можно привлечь к уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ.

– Получается, что виновного находят «по бумажкам»?

– Да, это так. Многие медики помнят, как их учили в институте заполнять медицинские документы «для прокурора»? Сегодня этот принцип работает втройне. К сожалению, в большинстве случаев ни руководство медицинских организаций, ни врачи не обращают внимание на документы, локальные акты при их составлении. Составили, потому что проверяющие органы требуют, откуда-то из Интернета «надёргают», а смысла в них нисколько не вкладывают.

– Можете привести примеры, о каких документах идёт речь?

– Например, организации, которые работают с наркотическими средствами часто легкомысленно относятся к нормативным актам, что может привести к серьёзным нарушениям. А это оборот наркотических средств, за это есть уголовная статья, в том числе. У нас и врачи, которые работают с этим, недопонимают всю ответственность, которая может на них лечь.

Берём, например, положение о работе с наркотическими средствами или лекарствами – у нас обязательно назначается ответственное лицо, которое должно следить, в том числе, и за тем, чтобы медицинская документация была правильно и своевременно оформлена, чтобы срок годности не истёк и так далее.

– Кто виноват в таких случаях?

– Главный врач, потому что он просмотрел, что срок годности истёк. А административную ответственность и штраф за такие нарушения несёт медицинская организация.

– Ответственность врача и руководителя медучреждения: где лежит грань ответственности?

– Если взять лечебный процесс, то здесь ответственность несёт врач. Потому что, в соответствии с законом об охране здоровья граждан, весь лечебный процесс у нас отдан врачу: он устанавливает диагноз, выписывает лечение. И только при определённых обстоятельствах – если пациент, допустим, не согласен с тактикой лечения или у самого врача есть затруднения, тогда может собираться консилиум врачей или врачебная комиссия.

А руководство медицинской организации, всё-таки, больше направлено на создание финансово-материальных условий: и вовремя заработную плату дать, и обеспечить материально в соответствии со стандартами. Ведь практически по каждой нозологии у нас сейчас имеются стандарты оказания медицинской помощи, в которых перечислены те материальные составляющие, которые должны быть. И медицинское учреждение должно их обеспечить.

– Часто ли случаются конфликты, недопонимание между врачом и медучреждением?

– Если брать врача и медицинское учреждение, в котором он работает, то здесь возникают, прежде всего, трудовые взаимоотношения.

Должностные инструкции, трудовые договоры – все правоотношения между работником и медицинской организацией регулируются этими документами.

– Сейчас у многих врачей вопросы по поводу обучения в рамках непрерывного медицинского образования, кто должен за него платить – сам врач или медучреждение?

– В принципе, мы считаем, что это обязанность работодателя: это ваш сотрудник, и, если вы хотите не лишиться лицензии, то должны повышать его квалификацию. Что касается условий для работника, то возможно регулирование в трудовом договоре, что человек либо отрабатывает определённый период после обучения, либо какую-то сумму возвращает работодателю при определённых условиях – это локальными актами решается.

– А если медучреждение не выполняет своих обязанностей перед врачом? Например, не обеспечивает необходимыми инструментами, расходными материалами, то как ему поступить?

– Нужно смотреть, будет ли стоять вопрос в безопасности самого врача либо пациента. Потому что, например, медицинские перчатки – это условие безопасности как для пациента, так и для самого врача.

Если перчаток нет, то в таком случае врач может отказаться от работы, которая является для него небезопасной. Для этого он должен письменно предупредить работодателя о том, что нет перчаток, чтобы он мог работать.

Или у меня был случай, когда анестезиолог вынужден был работать без анестезиологической сестры и тоже обратился ко мне, как ему быть. Моя рекомендация: писать докладные записки главному врачу.

– А он имел право отказаться работать?

– Да, имел право отказаться.

– А если бы он выполнял свои обязанности, но из-за отсутствия сестры наступил бы неблагоприятный исход для пациента? Была бы для него предусмотрена ответственность?

– В большинстве случаев – да. Здесь, конечно, нужно было бы посмотреть трудовой договор, должностные обязанности.

Однако если были докладные записки главному врачу, которые предупреждали, что нет возможности осуществлять деятельность в связи с тем, что не предоставлены необходимые условия труда, то здесь, я думаю, что можно было бы доказать его невиновность.

У нас такие споры не распространены, а в Москве такие случаи есть, когда юристы доказывают вину медучреждения в тех случаях, когда врачу не были предоставлены необходимые условия для полноценного выполнения своих обязанностей.

– Какой тактики нужно придерживаться врачу, если он попал в такую ситуацию?

– Ему не предоставляют необходимое – он должен писать докладные записки, может даже отказаться от работы.

И на этот период, пока ему не могут создать условия, безопасные для работы, в соответствии с трудовым законодательством, врачу должны предоставить другую работу либо оплатить простой – тот период, когда он не работает – до устранения препятствий.

– А для медицинской организации какие могут быть последствия?

– Вообще, для медицинской организации это может обернуться тем, что могут приостановить деятельность, потому что, если нет необходимых условий для работы врача – соответственно, не выполняются лицензионные требования.

А это либо приостановление деятельности до устранения, либо вообще лишение лицензии. Здесь медицинская организация должна понимать, какую ответственность она на себя берёт, не предоставляя какой-то инструментарий или другую необходимую материальную базу для врачей. Нет возможности – значит надо отказываться от данных видов медицинской деятельности.

– Ответственность врача и медучреждения как отличается?

– Если брать уголовное судопроизводство, то это только физические лица – без разницы, врачи или руководители, если вина будет доказана. Санкции обычно небольшие, в практике очень в редких случаях применяется лишение свободы.  В большинстве случаев, и от занятия врачебной деятельности не освобождают.

Если мы говорим об юридической ответственности юридического лица или руководителя, то здесь административная ответственность возможна, если нарушены лицензионные требования. Штрафы могут быть и 200, и 500 тысяч рублей.

Для руководителя, конечно, меньше, потому что это физическое лицо, а для организации сейчас штрафы ощутимые плюс риск приостановления деятельности.

Для медицинской организации приостановление деятельности до полугода, например – это значит выпасть из бизнеса, потому что зарплату врачам всё равно платить надо, либо отправлять сотрудников в административные отпуска, что приведёт к оттоку кадров. Если помещение не в собственности, то и аренду ещё платить.

– Если вернуться к врачу, то на что ему важно обратить внимание, чтобы не остаться «крайним» в той или иной ситуации?

– Трудовой договор, должностная инструкция – это основные документы. Возможно – правила поведения врача на рабочем месте и другие внутренние акты, при их наличии.

Если это лицо, которое несёт материальную ответственность, например, работая с лекарственными, наркотическими средствами, то тоже важно обратить внимание на эти пункты договора, либо это может быть отдельный договор.

Необходимо смотреть, что входит в должностные обязанности врача, что входит в обязанности медицинской организации.

В любом случае, врач должен понимать, что он – участник данного договора, что он может вносить и свои правки. Если ему какие-то условия не нравятся, то он должен это отразить и включить, возможно, свои пункты.

– Готовы ли медицинские организации идти навстречу врачам?

– Если это хороший врач, которого ждут на этом месте, то медицинская организация будет делать шаги навстречу, чтобы урегулировать те или иные моменты. Тем более, что создать рабочее место для работника – это обязанность медицинской организации.

– Врач может ещё на этапе выбора места работы попросить трудовой договор?

– Да, конечно, и попросить показать рабочее место, условия труда. У нас часто подписывают документы по факту трудоустройства. Отсюда впоследствии возникают споры, так как существенные условия трудового договора не были проговорены, урегулированы. Как правило, в этом виноват сам врач, так как своевременно не ознакомился даже со своим трудовым договором.

– Важно каждую страницу подписывать?

– Да, если с юридической точки зрения смотреть, то я, например, в своих договорах подписи ставлю на каждой странице. Сейчас, конечно, в судах нет такого, потому что возможны экспертизы, устанавливающие, в один ли период документ составлен. А раньше прецеденты замены страниц были – и это не только трудовые договоры, но и любые другие гражданско-правовые договоры. 

Для того, чтобы обезопасить себя, лучше подписывать каждую страницу и заранее взять документ домой, чтобы внимательно прочитать: если трудовой договор оформлен качественно, то это не один и не два листочка. И должностную инструкцию важно посмотреть, условия оплаты, компенсации. И только после этого принимать решение об устройстве в медучреждение.