Уменьшение и подтяжка груди: профессиональный взгляд

Эксперты в области пластической хирургии – Ольга Добрякова, д.м.н., профессор, пластический хирург, и Алексей Носов, пластический хирург – рассказали о методиках выполнения операций по уменьшению и (или) подтяжки груди. Для иллюстрации статьи использованы рисунки и схемы операций, выполненные Ольгой Добряковой.

Ольга Борисовна Добрякова – директор «Сибирского Института Красоты», доктор медицинских наук, профессор, пластический хирург, челюстно-лицевой хирург, организатор здравоохранения. Член Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (ОПРЭХ). Член редколлегии центрального журнала ОПРЭХ «Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии». Почётный член Общества эстетических хирургов Франции. Руководитель ординатуры по пластической хирургии Новосибирского Государственного Университета.

Алексей Павлович Носов – заместитель директора, пластический хирург. Автор 17 научных статей и учебных пособий в области пластической и эстетической хирургии. Ассистент Центра постдипломного медицинского образования НГУ.

Редукционная маммопластика – это операция, при которой производят уменьшение груди и (или) подтяжку груди (мастопексию). Она выполняется как при увеличенных молочных железах и птозированной груди, так и при других косметических недостатках, где требуется удалить часть мягких тканей грудной железы и изменить геометрию железы. Редукционная маммопластика может быть применена как у женщин, так и у мужчин, кроме того, при коррекции пола. 

Гипертрофия молочных желёз

Чрезмерное увеличение молочных желёз является физическим и эстетическим недостатком. В зависимости от периода и условий развития, следует различать 3 типа гипертрофии молочных желёз: гипертрофия в детском возрасте, в период полового созревания и в периоде беременности.

Гипертрофия в детском возрасте (так называемая инфантильная гипертрофия, по К. Гешиктеру (C. Geschikter) встречается редко. В большинстве случаев она наступает в возрасте от нескольких месяцев до 11–12 лет и обусловлена резким изменением в гормональном балансе. В частности – в сторону повышения уровня эстрогенов в крови (например, при опухолях яичника или надпочечника или при патологическом процессе в области дна третьего желудочка или гипоталамуса).

Инфантильная гипертрофия молочных желёз сопровождается быстрым созреванием девочек с появлением в необычно раннем возрасте менструаций, увеличением наружных половых органов, ростом волос на лобке и в подмышечных областях. Лечение должно быть направлено в сторону выравнивания гормонального баланса путём устранения основного заболевания.

Гипертрофия периода созревания (пубертатная) начинается одновременно с появлением менструаций или позже и принимается вначале за избыточное физиологическое увеличение желёз. Она может быть односторонней, чаще же поражаются обе молочные железы одновременно или с промежутком в несколько месяцев.

Избыточная гипертрофия во время беременности может начаться в первые недели беременности, а иногда лишь на 5–7 месяце. Молочные железы быстро достигают необычно больших размеров, после родов они иногда заметно уменьшаются, в некоторых случаях – почти до нормальных размеров. С новой беременностью гипертрофия вновь может начать прогрессировать с ещё большей быстротой. При пубертатной гипертрофии подобного прогресса не наблюдается.

Размеры груди по Дж. П. Лалардри

Значительное увеличение молочных желез позволяет говорить о гигантомастии. Они могут достигать веса в несколько килограммов и даже десятков килограммов. При гипермастии раз­вивается расстройство кровообращения в дистальных отделах желез, появляет­ся цианоз, трофические нарушения. Громадные железы ухудшают осанку женщин, при этом искривляется позвоночник. Бретельки бюстгальтера сдавливают надплечья, вызывают головные боли, боли в руках, лопатках, спине.

При таких си­туациях возникают не только косметические показания к операции, но также и лечебные, так как женщины с гигантомастией становятся нетрудоспособными и социально изолированными. У них развивается синдром сексуальной неполно­ценности. Чаще встречаются женщины не с гигантомастией, а с гипермастией, и их не удовлетворяет наличие больших и отвислых желез.

История редукционной маммопластики

Редукционная маммопластика применялась ещё в древности и в средние века.

Первая достоверно известная хирургическая редукция женской груди датируется 1669 годом. Операция была выполнена Вильямом Дарстоном (William Durston) в Англии. Однако коррекцией гипермастии хи­рурги стали заниматься активно со второй половины XIX столетия, когда были внедрены в практику хирургии наркоз, антисептика и асептика.

В 1857 г. А. Вилпи (А. Velpeau) и А. Лабаррак (А. Labarraque) изучили птоз молочной железы в деталях. В 1897 г. М. Поуссон (M. Pousson) выполнил редукционную маммопластику, которая заключалась в так называемой «полулунной» резекции кожи и подкожной жировой клетчатки в передне-верхней части молочной железы.

Ф. Верчер (F. Verchere) в 1898 г. произвёл резекцию мягких тканей в верхнелатеральном участке груди в форме треугольника. В 1903 г. И. Морестин (H. Morestin) и M. Димолин (M. Demoulin) произвели редукцию молочной железы по поводу злокачественной опухоли.

В этом же году P. Гинард (R. Guinard) сообщил об успешно выполненной им операции по поводу выраженной гипертрофии молочных желёз, когда через инфрамаммарный доступ он удалил 1200 кубических дециметров ткани с одной стороны и 1400 с другой.

В 1908 г. Морестин предлагает так называемую дисковидную резекцию, а Дж. Дихнер (J. Dehner) иссекает большой эллипс кожи в верхней части железы и фиксирует железу к надкостнице 3-го ребра.

В 1911 г. В. Вилландр (W. Villandre) выполняет транспозицию сосково-ареолярного комплекса вверх. В 1912 г. Э. Лексер (E. Lexer) сообщает об успешном иссечении кожи и паренхимы железы в случае билатеральной гипертрофии молочных желёз. Операция была выполнена с одной стороны. При этом он «пожертвовал» соском.

Годом позже Лексер модифицировал свою технику, пересадив фрагменты ареолы противоположной молочной железы у этой же пациентки на первую железу и использовав вторую половину ареолы для другой железы, таким образом реконструировав сосково-ареолярный комплекс.

В 1916 г. А. Каузер (А. Kauser) предложил периареолярную резекцию. Однако его операция привела к некрозу паренхимы железы предположительно вследствие незавершённой лактации.

В 1922 г. М. Торек доложил на заседании Медицинской ассоциации Чикаго об успешной ампутации молочных желёз со свободной пересадкой сосково-ареолярного комплекса.

В последующие годы появляется много новых методик редукционной маммопластики. В 1923 г. Ф. Лотч (F. Lotsch) сообщает о подтяжке и редукции груди, при которой он выполнял вертикальный разрез и циркулярный, окаймляющий ареолу разрез. Ареола перемещалась вверх на круглую площадку иссечённой кожи.

В 1924 г. E. Холландер (E. Hollander) комбинировал методы Поуссона и Верчера. В 1925 г. Д. Йозеф (J. Joseph) опубликовал сообщение об операции, так называемой мастомиопексии, выполненной им в 1922 г. Эта операция выполнялась в 2 этапа. На первом этапе производились конические разрезы, и лоскуты с ареолой перемещались вверх, под мостовидные горизонтальные участки кожи. На втором этапе кожные мостики иссекались. Это было необходимо для сохранения кровообращения ареолы, так как в тот период проблема жизнеспособности сосково-ареолярного комплекса стояла очень остро.

Основываясь на методе Лотча, в 1926 г. Ф. Морнанд (F. Mornand) предлагает клиновидную резекцию железы, которая выполняется после отсепаровки кожи (рис. 1).

В 1930 г. И. Шварцман, основываясь на методе Йозефа, создал нижнюю деэпителизированную ножку. Таким образом, двухэтапная операция Йозефа превратилась в одноэтапную. И. Шварцман выдвинул концепцию субдермального кровоснабжения соска. Это открытие явилось основанием для создания деэпителизированных ножек, на которых ареола перемещалась в новое место.

Основываясь на этом, Дж. О. Штромбек, Т. Ског, П. К. Маккисок, Р. Вайз (J.O. Strombeck, T. Scoog, P.K. McKissock, R. Wise) в 1956 году, развивая концепцию Г. Ауфрихта (G. Aufricht) и Д. Пена (J. Penn), представили свои способы предоперационной разметки. В результате Т-образный инвертированный способ закрытия раны стал наиболее распространённым хирургическим приёмом вплоть до наших дней.

В 1971 году Р. Моули (R. Mouly) и К. Дюфоурмантель (C. Dufourmentel) предложили технику латеральной резекции. Позже П. Рено (P. Regnault) (1980) создал технику с косым вертикальным рубцом, который направляется латерально. Эту методику назвали Рено В-техника, или способ Рено В (Regnault’s B technique), так как разрез напоминал букву В (рис. 2 а, б, в).

Техника Ариес–Питанги (Aries–Pitanguy) сегодня является кульминацией методик, направленных на резекцию центрального и нижнего полюсов груди с использованием вертикальной нижней ножки.

Д. О. Штромбек в 1960 г. был первым, кто использовал ножку из кожи и подкожных тканей для перемещения соска. При этом ткани железы резецировались выше и ниже горизонтальной ножки с двумя основаниями (рис. 3) с максимальным сохранением кожи для предотвращения некроза кожи. Т. Ског модифицировал эту технику, превратив ножку с двумя основаниями в ножку с одним основанием.

П. К. Маккиссок (1972) описал транспозицию соска в вертикальном направлении на дермогландулярной двойной ножке, которая складывалась специальным образом (рис. 4).

Л. Рибейро (L. Ribeiro) (1975) осуществил транспозицию соска на нижнем дермогландулярном лоскуте. Эту технику видоизменили И. Кёртис (E. Courtiss), Р. М. Голдвин (R.M. Goldwyn) и Г. C. Георгиади (G. S. Georgiade) (рис. 5).

Д. Л. Винер, А. Е. Аячи, Л. Силвер и Т. Титтиранонда (D.L. Weiner, A.E. Aiache, L. Silver, T. Tittiranonda) (1973) предложили кожную ножку с верхним основанием для перемещения соска, которую можно использовать при подкожной мастэктомии, редукционной маммопластике или мастопексии (рис. 6).

К. Балч (C. Balch) изобрёл технику с циркулярной деэпителизацией кожи вокруг ареолы без формирования ножки (рис. 7, а, б, в, д).

Редукционная маммопластика: современный подход

Модификации ранних техник были направлены, прежде всего, на улучшение жизнеспособности тканей путём изобретения различных питающих ножек.

Сегодня внимание хирургов в большей степени обращено на эстетику формы, пропорции и симметрию груди. Также важным считается сохранить чувствительность тканей, особенно сосково-ареолярного комплекса и функцию молочной железы. Имеется стремление к минимизации рубцов.

Попыткой избежать горизонтального рубца является техника М. Лежо (M. Lejour): это редукционная маммопластика с верхней ножкой без инфрамаммарного рубца. Периареолярная мастопексия, предложенная Л. Бенелли и С. Гоес (L. Benelli и S. Goes) также получила широкое распространение (рис. 8, 9).

Дальнейшая эволюция редукционной маммопластики направлена на улучшение формы, сохранения функции и минимизацию рубцов. К настоящему времени разработано более 40 различных методов редукции молочных желез.

Классификация методов по уменьшению груди

Мы полностью придерживаемся этой удобной для практики классификации и считаем, что уменьшение молочной железы путём удаления излишка кожи показано при инволюционном птозе, вялом птозе, гиперплазии ареолярного комплекса. Объём железы при этом не должен превышать 400 мл.

При слишком тяжёлой груди кожная пластика не даст нужного эффекта. Во-первых, иссечение только кожи не позволяет уменьшить железу до нормально­го размера.

Во-вторых, кожный мешок склонен к растяжению, а рубцы при этом будут широкими, не исключается возможность повторного опущения аре­олы. Таким образом, показанием к уменьшению молочной железы путём иссечения кожи или только деэпидермизации участка кожи является птоз, большие ареолы, но без гипермастии.

Ранее, да и сейчас многие хирурги называют эту операцию коррекцией фор­мы железы, подтяжкой железы, подвешиванием железы, мастопексией, но фактически это редукционная маммопластика, так как при ней совершается акт редукции, но только за счёт кожно-подкожного лоскута или эпидермиса.

Показанием к уменьшению молочной железы путём резекции паренхимы является гипермастия, когда железа более 400 мл. В зависимости от того, как будет перемещаться сосково-ареолярный комплекс, выбирается и метод резекции. Ареола может быть перемещена на паренхиме железы, на кожном лоскуте или путем свободной пересадки.

Уменьшение молочной железы путём полного удаления паренхимы железы показано при гигантомастии, а также и гипермастии с нарушением трофики в железе, нарушением статики тела больной и другими болезненными проявлениями, причиной которых являются большие молочные железы.

Рисунки и схемы операций выполнены Добряковой О.Б.