Сегодня, пожалуй, не осталось органа в брюшной полости, «неподвластного» лапароскопической хирургии. В каких случаях малоинвазивные методы «показаны», а в каких – нет? Какие операции вошли в рутинную практику новосибирских хирургов, а какие выполняются редко? Эксперт портала «Сибмеда» – Геннадий Толстых, к.м.н, Заслуженный врач РФ, зав. отд. хирургии ГНОКБ.
Удаление желчного пузыря: «золотой стандарт»
В настоящее время в брюшной хирургии делаются много операций малоинвазивными методами. Но одни выполняются «на потоке», другие эксклюзивные и делаются реже. Это зависит как от распространённости заболевания и, соответственно, количества больных, так и объёма, сложности операции.
«Есть определённые лапароскопические операции, составляющие основное число. Они выполняются во всех больницах города и в большинстве районных больниц. Это, например, лапароскопическая холецистэктомия и аппендэктомия, там, где есть технические возможности для их выполнения (лапароскопическая стойка и постоянно пополняемые наборы инструментов). Резекция желудка при язвенной болезни желудка в нашем отделении также в основном выполняются из минидоступа. На сегодня во всём мире «золотой стандарт» удаления жёлчного пузыря при жёлчнокаменной болезни – лапароскопическим методом. Мы также делаем большинство операций таким способом. В среднем, у нас выполняется за год 400-500 лапароскопических холецистэктомий и 100-150 из минидоступа. Примерно 70 холецистэктомий выполняется из большого доступа. Это происходит в случаях, когда нет возможности выполнить операцию малоинвазивным способом из-за анатомических особенностей, спаечного процесса или запущенности заболевания, т.е. имеются медицинские противопоказания», – рассказал Геннадий Николаевич.
Когда лапароскопически невозможно удалить желчный пузырь?
В ряде случаев хирургу приходится во время операции переходить с лапароскопического или минидоступа на стандартный, что называется конверсией. Такие переходы выполняются не часто, и, в основном, это происходит при невозможности выделить, дифференцировать анатомические элементы в ходе операции, когда возникает риск повреждения этих структур с развитием осложнения, например, повреждение жёлчных протоков при удалении жёлчного пузыря.
Если перед поступлением больного было острое воспаление жёлчного пузыря, оно может переходить на соседние ткани, могут происходить воспалительные изменения жёлчных протоков.
Бывает, что в такой ситуации хирург не может выделить этот проток и не может быть уверенным в том, что он его не пересечёт. Тогда осуществляется переход на большой доступ, то есть проводится обычная операция.
«Другой вариант, когда воспаление стихает, возникает отёк хрящевидной плотности, иногда даже инструменты лапароскопические ломаются, это тоже может быть причиной перехода на традиционный доступ», – добавляет Геннадий Толстых.
Ещё немаловажный фактор – это позднее обращение, когда уже не просто имеется хроническое воспаление, а камни в жёлчном пузыре, которые бывают больших размеров, дают пролежни в жёлчные протоки, в кишку и вызывают кишечную непроходимость.
Тогда уже технически лапароскопическим способом невозможно сделать операцию. Если человек много лет болеет, и были тяжёлые приступы острого холецистита, которые он перенёс на ногах, то риск повреждения жёлчных протоков во время операции возрастает. Поскольку их очень трудно различить, во время операции может появиться необходимость перехода на большой доступ.
Лапароскопические операции в экстренной хирургии
Возможность выполнять лапароскопическим методом большинство экстренных операций существует только там, где есть полноценное оснащение лапароскопической аппаратурой.
«После проведенной операции требуется в течение 2-х часов проводить обработку инструментов и их стерилизацию. Есть кратковременная обработка агрессивными жидкостями, она заметно короче, но инструменты выходят из строя через 3-6 месяцев, при общей стоимости комплекта 40 тыс. долларов. Ими стараются обрабатывать только в случае крайней нужды», – рассказал эксперт.
При обычной обработке врачам приходится ждать необходимое время, чтобы выполнить операцию лапароскопическим способом. Поэтому, по словам эксперта, если наборов для лапароскопии мало, первые экстренные больные оперируются лапароскопическим методом, а потом приходится ждать, а в экстренном случае – делать традиционную операцию.
Так происходит, если больница в экстренном порядке принимают 10-20 человек за смену. По этим причинам не всегда имеется возможность обеспечить каждому экстренному больному проведение лапароскопической операции.
Малоинвазивная хирургия при онкологических процессах
Малоинвазивные методы при злокачественных новообразованиях, в основном, используются только на начальных стадиях.
При злокачественных заболеваниях надпочечников возможна лапароскопическая адреналэктомия (удаление надпочечника), если это технически выполнимо. Например, это бывает при небольших размерах опухоли надпочечника.
Главным образом, из минидоступа выполняется анастомоз между желудком и тонкой кишкой при запущенных злокачественных опухолях желудка, когда уже перекрыт просвет желудка. Это паллиативная операция, временно улучшающая состояние пациента.
Как пояснил эксперт, лапароскопические операции технически также можно выполнять, однако это практически невозможно, так как ОМС не покрывает расходы (сшивающие одноразовые аппараты на одну операцию стоят несколько тысяч долларов).
«При опухолях поджелудочной железы небольших размеров лапароскопически делается и панкреатодуоденальная резекция. Это штучная работа, это очень большой объём операции, тут надо быть уверенным на 100% в стадии заболевания, должно быть проведено на высоком уровне предоперационное обследование пациента – КТ, МРТ. К сожалению в начальной стадии заболевания больные обращаются крайне редко», – рассказал хирург.
Операции на печени и селезёнке
Печень – не исключение в ряду органов, операции на которых возможно выполнять малоинвазивными методами.
«У нас в Областной больнице делается лапароскопически или из минидоступа резекция печени, хотя и не на потоке. Например, это возможно при небольших заболеваниях печени, как правило, это паразиты, при размерах до 5 см. А вот операции при кистах печени в нашей больнице, как правило, лапароскопически выполняются», – сообщил Геннадий Толстых.
Лапароскопическим способом возможно выполнение биопсии увеличенных лимфатических узлов в животе, что является не редкостью, например, в комплексной диагностике заболеваний крови.
По словам эксперта, удаление селезёнки (спленэктомия), при определённых условиях может быть выполнено лапароскопическим методом.
«У нас в больнице, как правило, это лапароскопически делается, но тут важны размеры. Селезёнка в норме у человека 7 на 5 см, а бывает селезёнка, к примеру, 40 см в диаметре при некоторых заболеваниях, её технически невозможно достать из брюшной полости, 40-сантиметровую, из маленького разреза», – отметил эксперт.
Вообще же существуют специальные мешки (эндобэги), удаляемый орган помещается в этот, по сути дела пластиковый контейнер и извлекается даже через маленький разрез. К тому же возможно предварительное измельчение подлежащего удалению органа специальным инструментом – морцеллятором.Лапароскопическое удаление почки
Лапароскопическим способом возможно удаление почки и не просто удаление, а последующая её пересадка человеку в этом нуждающемуся, реципиенту.
Эксперт пояснил, как это выполняется: «У нас в больнице урологическое отделение совместно с отделением трансплантации осуществляет лапароскопический забор почки для родственной трансплантации. При этом средний размер почки 11 на 6 см, а лапароскопический доступ 3,5 см. Поэтому лапароскопическая операция идёт с мануальной ассистенцией. Делается дополнительный разрез, чтобы вошла только одна рука хирурга. Применяется специальная перчатка с кольцом, которое плотно обжимает руку хирурга, чтобы воздух не проходил из брюшной полости . Этой рукой, введённой в брюшную полость, хирург может поворачивать почку, обрабатывать, одновременно глядя на видеоизображение. Через этот же разрез, для руки, почка удаляется в целости и сохранности, пригодная для пересадки».
Мода – не показание к операции
По мнению Геннадия Николаевича, у ряда малоинвазивных, особенно лапароскопических операций, существует такой нюанс, как «модность» методики, что иногда оказывает отрицательный эффект.
Так, грыжесечение по лапароскопической методике в 1,5-2 раза длиннее, чем при обычном доступе, и операция делается только через брюшную полость, в то время как при обычном доступе в брюшную полость не входят. Соответственно, исчезает риск инфицирования брюшной полости, возникновения спаечного процесса и связанного с ним болевого синдрома в позднем послеоперационном периоде.
«Сейчас суживаются показания для лапарскопического грыжесечения. Как правило, на сегодня оно выполняется либо при рецидивных грыжах, когда снаружи уже имеется рубец и нарушены анатомические взаимоотношения семенного канатика или при двусторонних грыжах, когда из одного кожного разреза можно с двух сторон сделать грыжесечение», – высказал эксперт.
Подводя итог, можно сказать, что малоинвазивные методы в хирургии, в целом, распространены широко. Кроме абдоминальной хирургии, они применяются в грудной (торакальной) хирургии, гинекологии, травматологии (операции на суставах), челюстно-лицевой хирургии, урологии.
Выбор того или иного метода – не такая простая задача, и баланс между малоинвазивными и традиционными хирургическими методами хирурги стараются соблюдать, соотнося преимущества и недостатки того и другого у каждого пациента индивидуально.
Читайте также: