Круглый стол на тему «Как уважение к профессии врача прямо сказывается на результате лечения» резюмировал актуальные проблемы медицинских работников: их взаимоотношения с пациентами, самолечение в Интернете, образовательный аспект и роль СМИ. Sibmeda предлагает вашему вниманию его полную расшифровку.
Участники:
Елена Бобяк, директор медицинского агентства МедАссистанс, организатор ярмарки «Город здоровья»;
Анна Белеванцева, организатор ярмарки «Город здоровья»;
Михаил Андрушкевич, директор многопрофильного медицинского центра «Клинкиа Санитас»;
Екатерина Кузнецова, руководитель бюро «Русфонда» в Новосибирской области;
Евгений Рабцун, генеральный директор, медицинское объединение Центра семейной медицины «Санталь», университет «Санталь»;
Петр Смиренко, руководитель поликлиники «Смитра»;
Галина Лифшиц, профессор Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского Отделения Российской Академии Наук.
Елена Бобяк: Наш сегодняшний круглый стол хотелось бы начать с той проблемы, которая с каждым годом больше усугубляется. Это доверие к медицинским работникам в целом и в частности к врачам. Мне не кажется случайным, что количество недовольных пациентов и количество отрицательных результатов лечения растёт, а доверие к врачам падает. Это процесс закономерный.
Анна Белеванцева: Впервые со статистическими результатами о доверии к врачу я столкнулась 2 года назад в Институте экономики: озвучили, что около 40% жителей РФ доверяют врачу. При этом около 30-40% обращаются к гадалкам и экстрасенсам, доверяя им.
Я нашла всего лишь 1 социологический опрос, от 21 марта 2013 года. В целом, большинство врачам доверяют. Из тех, кто сталкивался с врачебными ошибками, видят их причину в низком профессионализме медиков, в недостатке знаний, халатности в отношении к делу. В редких случаях они говорят, что ошибки естественны для всех и ссылаются на сложность самой профессии.
По данным этого же опроса 52% больше доверяют государственным медучреждениям и 18% – частным.
Влияние внешней среды (информационного поля) на отношения пациента с врачом
Елена Бобяк: Давайте обозначим такой источник получения информации, как сеть Интернет. 10 лет назад такого масштаба ещё не было, сейчас можно «загуглить» всё, что угодно. На самом деле стремительно растёт количество запросов именно о лечении. Интернет влияет негативной информацией – это большая беда.
Я всегда призываю СМИ как-то с этим бороться. Хорошей позитивной информации пациент не получает практически нигде. Даже на НГС была хорошая, внятная статья по трансплантологии, но название «Поносил – отдай другому». Как можно писать в подобной тональности?
Анна Белеванцева: За месяц запросов со словами «лечение» по России в целом – 6 млн 485 тыс. По Новосибирску эта цифра приближается к миллиону запросов за месяц. Получается, что каждый 2-ой житель обращается к сети.
Что касается СМИ, я проанализировала информацию по трём информационным порталам: НГС. Новости, Тайга. Инфо и Сиб ФМ. Статистика просто удручающая: если посмотреть материалы про «врачей» и «лечение», негативных материалов – большинство. Из рекламных материалов рекламируются нетрадиционные средства.
Екатерина Кузнецова: На этих материалах всегда стоит плашка «На правах рекламы», человек может понять, что за это заплатили деньги.
Анна Белеванцева: Мы показываем общий фон.
Елена Бобяк: Важный вопрос: самолечение и свободная продажа лекарственных средств. Государственная дума, когда внесла коррективы в закон о рекламе, пыталась отменить рекламу БАДов. БАДы – они, конечно, вредят, но не так уж сильно, как использование серьезных медикаментов.
Михаил Андрушкевич: Я начинал хирургом в Искитимской ЦРБ, днем и ночью работая на раненых и т.д. За 8 лет наоперировался очень много, и за это время сильно поменялось отношение больных к врачам. Я начинал в то время, когда врач был железным авторитетом. Зарплаты хватало только на электричку до Академгородка, где я живу, но зато у нас всегда была еда: сельский народ тащил еду, бутылки и прочее. Наше слово было законом. Никакой критики в массах не было. Была репутация.
За это время парадигма полностью поменялась. Уже тогда в Новосибирске онкологи жаловались, что пациент и врач друг другу – контролёры. На периферии этого не было. Сейчас каждый – эксперт.
Пациенты делятся на разные группы: большая группа – это «интернетчики», мы с ними иногда даже в дискуссии на приёме вступаем. Может, это и есть новые условия, когда ты должен быть более квалифицированным и уверенным, чем Интернет. Вторая группа – это те, кто заведомо знает, как лечиться, что врач обязательно «разведёт» на деньги, которые платят фармацевтические компании.
В связи с этим остаётся большое количество выписанных первичных листов, на повторные не приходят, потому что симптоматика уменьшается, и они предпочитают заниматься другими делами, из-за чего много запущенностей.
Следующий пункт – это доступность. Я не проверял, но есть мнение: в тех регионах, где она выше, запросов в Интернет будет ниже. Любой из вас, если встанет в очереди в аптеке во время обострения сезонных заболеваний, увидит, что каждый фармацевт не просто продаёт, он практически на 90% консультирует.
О свободной продаже лекарственных средств
Евгений Рабцун: Буквально на прошлой неделе был свидетелем сцены, когда в аптеке спросили: «У меня что-то с животом. Дайте мне что-нибудь. К врачу у меня нет времени идти».
Михаил Андрушкевич: В наше время всегда была настороженность по поводу острого аппендицита, потому что это заболевание принимает любые формы. У нас был доцент, причём хирург, он свою дочь упустил: всего 2 дня наблюдал с аппендицитом, и она умерла. Это – хрестоматийный пример. Фармацевты ничего не боятся – они задают несколько вопросов и отпускают.
Галина Лифшиц: У меня есть комментарий по «аптечной» ситуации. Сейчас врач, если рекомендует препарат, может говорить только о действующем веществе. Пример: есть препарат, который лечит сердце, уменьшает ритм, – бисопролол. Есть, к примеру, порядка 50 штук лекарств, которые содержат его. С этим назначением пациент приходит в аптеку.
Сейчас сильно выросли полномочия аптечного работника. Соображения могут быть различные: благие – в рамках действующего вещества предложить недорогой, но эффективный препарат, а, может, и довольно конъюнктурные цели. Фармацевтические компании работают с врачами, руководителями учреждений, аптеками и непосредственно с фармацевтами, и дают бонусы за продажи. Это реальная проблема в рамках сегодняшнего законодательства, что фармацевт решает, что предложить пациенту.
Есть еще и другая объективная реальность. Основная масса трудоспособных людей не хочет тратить время на посещение медучреждения. Это не всегда вопрос о трате денег. Люди иногда пытаются решить вопрос на уровне аптеки, чтобы сэкономить время.
Отношения врача с пациентом изменились и будут меняться еще больше. Надо добиваться, чтобы они были партнерскими. Сейчас общество не принимает такие отношения, как были раньше: «священник – прихожанин».
Про Интернет и новые технологии
Евгений Рабцун: Хотим мы того или нет, люди ушли в Интернет и активно пользуются смартфонами. Это тренд. Это удобно, комфортно – набрать, позвонить или написать сообщение своему врачу. Это экономия времени, и врачи научились понимать сетевой язык.
Если врачебное сообщество не уйдёт в Интернет, то оно будет удаляться от контакта с пациентом. Если врачи не научатся там общаться, то место займут целители, китайцы и т.д., кто не будет пренебрегать этими возможностями. Врачи вербального жанра точно должны быть в сети.
Я не вижу ни одного фактора, который развернёт пользователя обратно. Интернет дешевле, скорость коммуникации выше. Если не будет интернет-консультаций, то консультировать будет фармацевт.
Михаил Андрушкевич: Я могу сказать, что в Великобритании медицинские call-центры имеют биллинг выше, чем сотовые компании, там это разрешено. Есть чёткие ориентиры для консультации. Могу поделиться своим примером. В день я даю 3-4 консультации по телефону, из них 1-2% заканчиваются рекомендациями вызвать скорую.
Евгений Рабцун: Наш путь – это увеличение технологических возможностей консультаций пациентов дистанционно. Если раньше консультировали вербально, то сейчас это можно делать по скайпу. Можно выслать в Whatsapp фотографию, уровень разрешения изображения позволяет дать оценку. Более того, появились медицинские гаджеты.
Посмотрите англоязычный Интернет. Мы можем сказать «нет», но перспектива врачебного сообщества – это поиск вербализации и поиск врачебного контакта.
Галина Лифшиц: В консультации по Интернету нормальный специалист отметит, что нужно обратиться к врачу, чтобы получить более конкретную рекомендацию.
Сейчас мы принимаем участие в очень интересном проекте федеральной целевой программы по государственному заданию Министерства образования и науки. Наши специалисты с некоторыми резидентами «Технопарка» создают портативный прибор для прикроватного измерения показателей свёртывающей системы. В этом проекте участвует «Ростелеком», который разрабатывает приложение для мобильных телефонов для скорой передачи лечащему врачу и дистанционного обсуждения о дозировке препарата.
Про качество образования врачей
Елена Бобяк: Давайте обсудим образование. Я не буду говорить о качестве вузовского образования, оно везде разное. Фактически постдипломным образованием занимаются фармацевтические компании: на сегодняшний день все симпозиумы, конференции проводят в основном они.
Евгений Рабцун: Я хочу спросить у представителей вузов, кто является их целевой аудиторией, клиентами, как они оцениваются качество своего образования через клиентоудовлетворенность. Основным производственным ресурсом являются кадры, они решают всё. Мы сталкиваемся с проблемой, что вузы не несут ответственности за подготовку кадров. В подтверждение этих слов – дефицит врачебных кадров: люди к 4-ому курсу разочаровываются в профессии.
Каждая медицинская организация ставит перед собой вопрос – где по-настоящему готовят специалистов? Кстати про фармацевтические компании: хорошо, что они есть, они действительно образовывают врачей за счет своих средств. Да, есть свой интерес, но это и есть паритетность интересов.
Дополнительное образование со стороны частников – перспективный тренд. Частный бизнес обладает гораздо большей системой ответственности. Часто складываются такие взаимоотношения: мы (частные центры) такие маленькие, а вузы такие великие. Например, в Томском вузе в начале 20 века читал лекцию сам Дмитрий Яблоков и это круто. Любая критика воспринимается вузами критически, и мы становимся врагами.
Со своей стороны, мы взялись за проект «Университет Санталь», в котором будет осуществляться дополнительная подготовка медицинских кадров. Технологии образовательных процессов изменились. Восприятие информации не идет в лекционной аудитории: нельзя использовать технологии 20 века в первой декаде 21 века. Восприятие информации сильно изменилось, равно как и характер подачи, система контроля знаний. Я считаю, что государственные вузы тотально отстают в способах подачи информации: студент теряет интерес, молодежи надо нарисовать перспективу.
Екатерина Кузнецова: Хочу вас повеселить. Молодой врач, однажды, выслушав мою проблему, сказала: «Пожалуйста, сходите к хорошему врачу». Готовьте честных врачей!
А если серьёзно, давайте продолжим о мотивации к повышению квалификации врача. Я столкнулась с этой темой: «Русфонд» организовал бесплатные курсы для врачей со всех регионов. Это было обучение врачей по двум специальностям: физический терапевт и эрготерапевт. Это новые специальности, работа с детьми с ДЦП. Когда я поняла, что эти курсы бесплатны, вплоть до оплаты билетов, – я побежала в государственные больницы. В результате было обидно за наш регион, когда никто не поехал. Мне ответили: «Это же надо отпускать специалиста, кто его заменит» и другое.
Галина Лифшиц: Я согласна, что рамки частного медицинского образования могут быть востребованы. Но хотелось бы отметить появление и развитие Медицинского факультета НГУ в Академгородке. Мы много работаем со студентами, в НГУ на курсе обучается 50 студентов – маленькое количество в сравнении с медицинским университетом. Элемент «штучного» образования. Все студенты проходили во время учебы практику в институтах СО РАН по базовым специализациям – биологии, химии. С ними очень интересно работать. К сожалению, среди этих детей не более 50% уходят в клиническую медицину. Остальная группа – исследователи.
Евгений Рабцун: Умные студенты – они нужны не только нам, частным клиникам, но и ВУЗам. Кто доходит до участковой службы, до «первички»? Это «подвал» рейтинга, где работают те, кто никуда не устроился. Этот посыл задал ВУЗ: если вы работает в клинике НИИТО – это круто, если вы органы пересаживаете – это круто, если 6 часов операция с разрезанной грудиной – вы герой.
Про этику и деонтологию в среде медицинских работников
Елена Бобяк: Этика и деонтология медицинских работников. Я постоянно с этим сталкиваюсь, так как работаю только с пациентами. Как правило, пациент рассказывает, как он пришёл от одного врача к другому, и пациенту удивленно задают вопрос: «Ты где лечился?».
Если даже человек попадает к врачу, который хорошо разбирается в проблеме, и действительно ему поможет, всё равно уровень доверия к врачам становится низким. Многие из-за этого едут лечиться за рубеж, хотя я утверждаю, что в Новосибирске можно решить практически любую проблему.
Екатерина Кузнецова: Абсолютно согласна. Многие звонки в «Русфонд» начинаются со слов о неверии в отечественную медицину. Также многие звонки начинаются с того, что была врачебная ошибка, и мы вынуждены расхлебывать эти последствия.
«Русфонд» 20 лет существования работал с программой «Онкология за рубежом». В последнее время эту программу мы сворачиваем, на этом стали делать деньги. Не мне вам рассказывать, что зарубежная медицина, безусловно, высококлассная, но всё чаще это превращается в бизнес. Зарубежные клиники берутся заведомо за случаи, не поддающиеся медицинскому лечению.
Последний случай: мама-одиночка повезла своего сына лечиться в израильскую клинику. Фонды ей не помогли, потому что понимали, что это бесполезно. Она продала квартиру, машину, – всё, что у нее было. Сын на второй день пребывания в Израиле умер, мать вернулась и живет в общежитии на птичьих правах. Конечно, этих историй очень много. Я и маму понимаю, которая цеплялась за последнюю возможность.
Иногда встречается бытовое хамство, когда врач говорит пациенту: «А ты ещё не умер?» Мне кажется, студентов надо учить не только профессиональным аспектам, но и этике общения с пациентами. Пациенты часто не разбираются в медицинских диагнозах, но они чувствуют отношение. Если к нему врач внимателен, честен, то тогда будет меньше проблем.
Михаил Андрушкевич: У меня есть знакомая врач-педиатр, которая работает в частном кабинете в Кольцово. Ребёнок пришёл на приём, обнаружен порок сердца, обнаружен ухом. Мама неплатежеспособна, поэтому врач отправляет ребенка на УЗИ в муниципальную клинику и объясняет, что после постановки диагноза «порок» отправят сразу на оперативное лечение. «Да нет там у вас ничего, частники с вас деньги дерут», – отвечает участковый врач. Педиатр настаивает: «Объясните участковому, я вам всё расписала». Участковый: «Я же вижу, нормальный ребенок». В третий раз педиатр отправила на платное УЗИ, где был выявлен тяжёлый порок. НИИПК, прооперировали. Мама приходит к участковому, а тот говорит: «Да? Ну ладно». Даже не извинилась, а это повсеместно.
Если бы каждый преподаватель хотя бы клинически начинал свой курс с деонтологического случая, то врач бы понимал, что не имеет права плохо разговаривать. Это обычное воспитание. В Германии за это лишают лицензии. Как ты поговорил с пациентом – так он и выздоровеет, эффект плацебо. Особенно для тех пациентов, у которых ярко выражены в структуре личности психосоматические расстройства.
Галина Лифшиц: У нас нет специальных образовательных программ. Это должны быть отдельные курсы в рамках лечебного факультета.
Евгений Рабцун: Мне кажется, студенты ещё не знают, как конвертировать деонтологическую составляющую в свою выгоду. Трудно оспорить «эффект плацебо» – 50% успеха врача зависит от его поведения. Это не просто слова «будьте вежливы», а это рейтинг, успех, представление, достижение, количество пациентов. Хочешь завоевать доверие – освой эти методики общения с людьми.
«Частники» гораздо больше вкладывают в свой персонал: проводят курсы, тренинги. Есть люди по работе с персоналом, кто занимается эмоциональным выгоранием врача, его поддержкой. Врач тоже не резиновый, принял 20 пациентов и услышал только негатив. 100% людей, заходящих в клинику, не хотят идти в поликлинику.
Про «законтролированность» в медицинской структуре
Елена Бобяк: Давайте обсудим законтролированность. Это про отчёты и документы, которыми занимается врач. В частных центрах это встречается реже, но объём контроля огромный. Повышает ли это качество? Я так не считаю. Врач это делает не потому, что преступно настроен, а для того, чтобы их не наказали.
Петр Смиренко: В государственных клиниках за меньшее время вынуждены делать ту работу, которой в частном учреждении выделяют больше времени.
Галина Лифшиц: Полностью отказаться от вопросов экспертизы, стандартных шаблонов, – мы можем наоборот упасть в хаос и энтропию.
Петр Смиренко: Законтролированность надо разделять – это объективная необходимость или избыточная форма некоторой статистики, заполнения журналов и отчётных форм, суть порождения бюрократической системы. Это не имеет отношения к реальности, это – виртуальное пространство. Контроль неизбежен, но «забюрократизированность» системы – с этим надо бороться.
Евгений Рабцун: Во всем мире ключевой инстанцией, проверяющей врача, является медицинское сообщество. Это международная медицинская ассоциация, которая оказывает влияние на врачей гораздо больше, чем любая другая бюрократическая система.
В данном случае мы находимся в той системе, где государственных организаций гораздо больше, чем частных. Государство подходит к этой системе с позиции собственника, где манера поведения – внутрикорпоративная, не системная. Каждый из нас также проверят своего сотрудника. Какой выход? Разгосударствление медицинской общности, баланс в пользу «частников» и профессионального сообщества, созданного не административным ресурсом.
Елена Бобяк: Позвольте с вами не согласиться. Я не разделяю частную и государственную медицину, везде есть хорошее и плохое. Только профессионального сообщества, которое готово взять на себя ответственность, нет. Законодательство на сегодняшний момент не позволяет этого. Законтролированность приводит к тому, что врачи боятся проблемных пациентов, сложных случаев. «Наблюдение по месту жительства» – рекомендация, которую нужно запретить. Это значит, послать человека в никуда.
Галина Лифшиц: Меня беспокоит то, что медики и администраторы от здравоохранения по разным сторонам баррикады. Я – кардиолог. Мы знаем, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний лидирует во всем мире. Важный момент – организация неотложной помощи, когда пациент переносит инфаркт. С какой скоростью будет вызвана скорая помощь, как быстро она приедет, через какое время пациент будет доставлен в первичный сердечно-сосудистый центр и какой путь пройдет от двери, приёмного покоя до операционной. Если путь занимает до 2-х часов, выживаемость – шикарная. Как только переваливает время – начинаются плохие исходы.
К сожалению, это не зависит от врача. По Новосибирску – бешеный траффик. В Чехии, меньшей в 15 раз по территории НСО, около 15 центров. В Новосибирске пациента везут в горбольницу в середине дня: мы можем выполнить путь за 120 минут?
Родилась инициатива, на самом деле европейская, называется stent for life. В сибирском регионе инициатива родилась в Кемерове и в Новокузнецке. Красноярск подключился сразу. В Новосибирске также прошла огромная медицинская конференция, чтобы рассказать врачам города и органам здравоохранения, что нужно сделать для оптимизации процесса. Делают рассылку, собираются порядка 200 человек, из них ни одного из здравоохранения.
Резюме
Елена Бобяк: Призываю всех к аналитике, экспертному мнению, анализу, действительному пониманию проблемы. Уйти от стереотипа: «врач во всём виноват». Надо услышать несколько мнений. Когда вы сами потом придете к врачу, будете чувствовать больше доверия.
Анна Белеванцева: Хотелось бы конкретизировать. От того, какую «массовую» информацию СМИ распространяют, зависит то, как общество воспринимает проблему.
Галина Лифшиц: Пример – финское чудо, улучшение ситуации в здравоохранении Финляндии. Финны очень часто болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями, они же пьют пиво, неправильно питаются и т.д. В 90-х государство вложило деньги в проведении мероприятий по профилактике заболеваний: были созданы информационные программы для школьников и студентов о вреде курения, ЗОЖе, – популяционные вещи. За 10 лет смертность от инфаркта миокарда снизилась на 20%. Это уникальный случай, в мире больше такого не было. Я к тому, что СМИ – ресурс серьёзный и большой.
Анна Белеванцева: В одной из прочтенных мной недавно статей было завершение, которое хочется процитировать: «Проблему придётся решать объединившись, всем миром. В противном случае останутся лишь «врачи-убийцы», «бездушное государство» и «тупые пациенты», по отдельности, каждый один на один со своей составляющей общей беды».