Как организована сегодня реабилитация после травм и тяжёлых заболеваний? На какую помощь могут рассчитывать пациенты? Что предстоит сделать, чтобы нуждающиеся в реабилитации получали необходимые им услуги по месту проживания и в течение необходимого периода? Эксперт портала Sibmeda – Оксана Шелякина, к.м.н., руководитель отделения восстановительного лечения АНО Клиника «НИИТО».
Специальность «восстановительная медицина» в 2003 г. приказом Минздрава РФ была внесена в номенклатуру основных специальностей учреждений здравоохранения РФ. В 2008 году следующий приказ превратил «восстановительную медицину» в «специальность, требующую дополнительной подготовки» для врачей неврологов, терапевтов, педиатров, травматологов и так далее. А еще 4 года спустя, в 2012 г. очередной приказ вообще исключил «восстановительную медицину» и из основных, и из дополнительных врачебных специальностей. Но врачи и после 2012 г. не перестали заниматься восстановлением здоровья пациентов. Однако именно в реабилитационном процессе очень важно, чтобы все его этапы соблюдались последовательно и непрерывно. И, значит, работа врачей несуществующих специальностей должна быть организована как единая система, где медикам помогают социальные службы, а врачи на местах готовы курировать пациента и развивать достигнутые им результаты.
– Оксана Викторовна, что самое важное в процессе реабилитации? Высокотехнологичная аппаратура? Опыт врачей?
– Важно всё – и то, что пациента окружает, и медицинские технологии, и доступность среды, и взаимоотношения между пациентом и медицинским персоналом. Не менее важны и основные постулаты, на которых строится реабилитация: этапность, преемственность, непрерывность лечения.
– Насколько оправдано упование на высокотехнологичную аппаратуру?
– Чудеса творят специалисты. Высокотехнологичное оборудование – неотъемлемый и важный компонент лечебного процесса, однако без грамотных специалистов, владеющих современными технологиями лечения и правильно организованной системы ведения пациентов сложно добиться поставленных целей.
Как пример: у нас есть такой аппарат – «Локомат», специализированный механотренажер, который вертикализирует пациента и обучает ходьбе. Но мы понимаем, что сам аппарат будет малоэффективен, если мы к нему в комплексе не дадим дополнительные методики, и если мы не учитываем психологическое и физическое состояние пациента. В реабилитационном процессе мы решаем, чего хотим добиться.
Реабилитация – это всегда совместный труд пациента и медицинского персонала.
– Как строится работа с пациентом?
– Мы ставим пациенту задачи, краткосрочные и долгосрочные. И все действия направляем на их решение. Например, пациент длительное время находится в положении лёжа. Для активизации наша задача посадить его в кресло, адаптировать его к этому состоянию, научить держать спину в положении сидя. Затем, когда пациент уже сидит в кресле, появляется новая задача – научиться сидеть без опоры, и все действия направлены на это. И так далее.
Реабилитация – это длительный ступенчатый процесс. И важно не нарушать последовательность поставленных задач.
– Вы рассказываете про реабилитацию после травмы. Есть ли особенность реабилитации после сосудистых катастроф?
– Мы должны отталкиваться от физического состояния пациента. Спинальные пациенты до травмы были здоровы. Беда случилась внезапно. И здесь очень важно восстановить психологическое состояние, заставить пациента поверить в будущее.
Люди, перенесшие инсульт, в основном, возрастные пациенты с сопутствующими заболеваниями. В работе с ними тоже важный момент – преемственность и комплексный подход. Мы всегда работаем на стыке специальностей, объединяем травматологов-ортопедов, неврологов, терапевтов, урологов, гинекологов.
Смертность у пациентов со спинальной травмой или с сосудистыми катастрофами ещё недавно была связана со вторичными осложнениями, такими как мочевая инфекция и пневмония. Лечение пневмонии в настоящее время – отработанный процесс. С лечением мочевой инфекции до сих пор бывают сложности. Но в нашем центре есть возможность совместного ведения этой непростой категории пациентов с врачами-урологами. Тем самым мы снижаем риски и предупреждаем развитие тяжёлых урологических осложнений. Многих пациентов мы обучаем самостоятельной катетеризации. Это тоже этап реабилитации и повышение качества жизни таких пациентов.
– А если пациент впал в депрессию? Не хочет лечиться?
– Да, такое встречается часто. И задача профессионалов – создать вокруг пациента такую атмосферу, чтобы он стал заинтересован в своём выздоровлении. Как ни странно, помогает и современное оборудование.
Сейчас на рынке огромное количество тренажёров, очень многие из них роботизированы, имеют программы с биологической обратной связью, они позволяют ускорить процесс реабилитации, сделать его более удобным. Любое лечение пациенту должно быть интересно!
– С больными занимаются психотерапевты?
– Это мечта – психотерапевты в реабилитационном отделении. Мы сами становимся ещё и психотерапевтами для наших больных. Реабилитационное высокотехнологичное оборудование – это замечательно, но кадры, работающие на них – важнее. Кадровый вопрос мы решили так: стали обучать на рабочем месте людей другой медицинской специальности. Плюс привлекаем специалистов с высшим физкультурным образованием, параллельно направляя их на учебу по медицинской составляющей профессии. Наши специалисты обучаются новым современным технологиям. Мы стараемся быть в курсе современных тенденций лечения.
– О финансировании. Сколько квот вы получаете на реабилитацию ежегодно?
– На реабилитацию никаких квот нет вообще! Оплата ложится на плечи пациента и его близких. В год в нашем отделении проходит реабилитацию около 140 спинальных пациентов. Очередь к нам на 3—4 месяца вперед. Мы стараемся по ряду направлений войти в программу ОМС по Новосибирской области. Кое-что удается решить. С 2013 года мы занимаемся реабилитацией детей с неосложнённой травмой позвоночника. В год нашу помощь получают 3200 детей. Детям предоставляется необходимая помощь и дополнительное обследование включающее в себя и денситометрию (для выявления остеопороза – хрупкости костей). Ведётся работа по включению пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой в систему ОМС.
– Не могу не спросить: остеопороз у детей? Это же болезнь старческого возраста?
– К сожалению, среди детей остеопороз и остеопения встречаются сейчас чаще, чем мы думаем. Состояние костной ткани зависит от многих факторов, в том числе и от образа жизни, питания: фаст-фуды, газировки, много соли и сахара, малая подвижность.
– Вернёмся к реабилитации. Как часто пациент должен проходить курсы реабилитации?
– Чтобы сохранялась динамика, пациент должен дважды в год получать специализированный трёх-четырёхнедельный курс лечения. Проблема в том, что, уезжая домой, пациенты не поддерживают свою физическую активность на должном уровне.
Раньше были отделения восстановительного лечения, включающие в себя кабинеты физиотерапии, ЛФК, что позволяло продолжать лечение по месту проживания. Сейчас в большей части медицинских учреждений эти отделения закрыты. Пациент, приехав домой, откатывается далеко назад от достигнутого уровня.
– Что же делать?
– Реабилитация включает в себя медицинскую и социальную составляющие. Мы должны передавать пациента от медиков социальным работникам. Мы должны сделать пациента физически активным, то есть в полной мере предоставить медицинскую реабилитационную помощь (на его возможном уровне). Чтобы затем социальная реабилитация могла предложить ему тот или иной вид интеграции в общество. Многим приходится переучиваться.
У нас есть пример нашей замечательной сотрудницы, в своё время мы познакомились с ней, как с пациенткой, после тяжёлой аварии: серьёзный диагноз, инвалидность, передвижение в коляске. Но мотивация помогла ей вернуться к полноценной жизни. Она научилась ездить на машине, прошла собеседование и получила новую работу, участвовала в конкурсе красоты.
– Этот пример говорит о силе духа вашей пациентки. А как можно реализовать ту самую непрерывность лечения, о которой вы сказали в начале интервью?
– Мы развиваем дистанционную реабилитацию, чтобы на расстоянии оценить состояние пациента, дать ему рекомендации, определить, что он умеет, чего достиг. Я являюсь куратором реабилитационных социальных центров.
Сейчас мы совместно с депутатами пытаемся добиться возможности широко оснастить учреждения социального назначения недорогими российскими тренажерами. Мы хотим создать преемственность в ведении таких сложных пациентов между специализированными медицинскими реабилитационными центрами и медицинскими и социальными учреждениями на территории проживания пациентов. Надеюсь, у нас получится.