ВОЗ рассматривает устойчивость к антибиотикам как одну из самых значимых опасностей, существующих в мировом здравоохранении. И для этого есть все основания. Какие проблемы с антибиотикотерапией существуют в российском здравоохранении, пути решения и главные факторы риска – мнение эксперта.
Если лекарство не действует?
Нерациональное использование антибактериальных средств уже привело к ситуации, когда пациенту жизненно необходимо лечение препаратами этой группы, а они оказываются неэффективными. В результате болезнь прогрессирует, иногда приводя даже к гибели пациента. Особенно это актуально для службы интенсивной терапии: там счёт идёт порой на часы, и, если лекарство не действует, то возникает очень сложная ситуация и для пациента, и для врача.
Проблемам современной антибактериальной терапии был посвящён доклад профессора Михаила Неймарка, заведующего кафедрой анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета, прозвучавший на прошедшей в Новосибирске ХIII Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии».
Бактерии уже научились защищаться
Как рассказал эксперт, на первом месте стоит проблема очень высокого уровня устойчивости патогенных микроорганизмов в стационарах. Например, популяция метициллин-резистентных стафилококков превышает 54%. Популяция бактерий, продуцирующих фермент бета-лактамазу расширенного спектра действия, разрушающую соответствующие бета-лактамные антибиотики, превышает 60%.
«Высокая вероятность сочетания резистентных штаммов бактерий при полимикробной инфекции, ассоциации аэробов и анаэробов, высокий процент устойчивости к цефалоспоринам и рост устойчивости к карбапенемам», – перечислил профессор Неймарк имеющиеся проблемы.
Устойчивый стафилококк
Метициллин-резистентный (устойчивый) стафилококк (МРСА, MRSA) – очень серьёзная проблема современной клинической медицины, так как распространённость этих микроорганизмов увеличивается во всём мире. На настоящий момент этот микроб является наиболее проблемным полирезистентным возбудителем в стационарах многих стран мира.
В России частота МРСА среди внутрибольничных штаммов золотистого стафилококка в отделениях интенсивной терапии составляет около 50%, колеблясь от 0 до 83%. Инфекции, вызываемые метициллин-устойчивым стафилококком, будь то пневмония или сепсис, имеют большое медицинское и социальное значение, поскольку сопровождаются более высокой длительностью заболевания, более высокой летальностью и требуют больших материальных затрат на лечение.
Не только бета-лактамные антибиотики
Метициллин-резистентный стафилококк, помимо устойчивости к бета-лактамным антибиотикам (группы пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов и монобактамов), часто характеризуются устойчивостью к терапии другими классами антибактериальных препаратов, в частности аминогликозидами, макролидами, линкозамидами и фторхинолонами. И, в связи с этим, встаёт серьёзный вопрос: чем лечить пациентов?
Больше всего этих возбудителей в ожоговых отделениях – около 70%, несколько меньше в отделениях интенсивной терапии и в травматологии, ещё меньше в хирургии и терапии. В отделениях интенсивной терапии до 60% продуцентов, чаще всего это клебсиелла и кишечная палочка. Они разрушают все незащищённые цефалоспорины 3 и 4 поколения и часто возникают ассоциированная устойчивость к фторхинолонам и аминогликозидам.
В основном – российская проблема
В отношении микроорганизмов – продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра действия, можно сказать, что это российская проблема, отметил эксперт.
Если брать распространённость в отделениях интенсивной терапии, то Россия стоит на первом месте, так как показатели составляют порядка 60%. Для примера, в Германии это 2%, в Нидерландах тоже около 2%.
В некоторых странах чуть больше, в некоторых чуть меньше, но такой распространённости, как в России, в Европе нигде нет.
От чего это происходит? По сути, это расплата за неуёмное потребление цефалоспоринов в своё время, когда они назначались «направо и налево», считает эксперт.
Достаточно сказать, что у нас зарегистрировано 8 дженериков цефтриаксона, это были ведущие наши антимикробные препараты.
Что касается Новосибирска, то распространённость продуцентов бета-лактамазы превышает 80%. И врачи должны быть готовы к мысли, что, например, в отделениях интенсивной терапии, микроорганизмы будут не чувствительны к незащищённым антибактериальным препаратам.
Внутрибольничная инфекция атакует
Следующая значимая проблема – это внутрибольничная инфекция. Она присоединяется примерно на 3 сутки пребывания пациента в стационаре. Эмпирическая антибактериальная терапия может быть любая, соответственно имеющимся представлениям, но с третьих суток, если больной находится в отделении интенсивной терапии, надо назначить тот антибиотик, который убьёт микроорганизм, являющийся представителем внутрибольничной флоры.
«Вы прекрасно понимаете, что в любом уважающем себя реанимационном отделении должен осуществляться постоянный бактериологический мониторинг», – отметил профессор. Такой мониторинг даёт представление о том, какие микроорганизмы обитают в стенах больницы и к каким антибактериальным средствам они чувствительны.
А что же фармацевтические компании?
«Кроме того, возникла ещё одна проблема, о который мы раньше не задумывались. Дело в том, что крупнейшие фармацевтические компании мира больше не относят лечение инфекций к сфере своих интересов, и этому есть целый ряд причин», – продолжил Михаил Неймарк.
Разработка препаратов – это очень дорогостоящий, рискованный и долговременный процесс.
Разнообразные показания к применению лекарственного средства требуют множества клинических исследований: как влияет антибиотик на организм беременной, как на организм человека с сопутствующей, допустим, почечной патологией, как он влияет на детей и так далее. Это всё требует долгих исследований, времени и денег, что тормозит процесс создания новых эффективных препаратов.
Дженерики играют на понижение
Помимо этого, требуется необходимость чёткого разграничения преимуществ и различий между выпущенными на рынок препаратами и их дженериками и другие очень важные факторы.
«Давление на цену в сторону понижения благодаря наличию дженериков. Поделённый на сегменты рынок – госпитальный и амбулаторный, давление психологическое, по крайней мере на врачей, чтобы они не лечили антибиотиками. Сокращение периода эксклюзивных прав на рынке для первых в своём классе препаратов и высокая стоимость сырья», – подчеркнул профессор.
Есть плохие микробы – нет хороших лекарств
Это порождает, в принципе, катастрофу: «bad bugs – no drugs»*.
Это рассматривается как надвигающаяся глобальная катастрофа и надо отдать должное американскому обществу инфекционистов, которые проявили инициативу и вместе с рабочими группами из ЕС стали разрабатывать международную инициативу «10х20»: 10 новых антибиотиков к 2020 г.
Инициатива «10х20»
В чём заключаются эти международные усилия? Улучшить научное понимание устойчивости к антибактериальным препаратам, спланировать и провести эффективные клинические испытания и запустить клиническую разработку новых препаратов, являющихся кандидатами для использования в лечении инфекций.
Разработано постановление об усилении стимулов создания антибиотиков, необходимо предоставление дополнительных 5 лет отсроченной монополии по окончании существующего периода эксклюзивности для качественных препаратов в лечении инфекций.
Ряд крупных фармацевтических компаний взялись выполнять эти сложные задачи и, надо сказать, кое в чём они уже преуспели: созданы и применяются отдельные антибактериальные препараты, действующие на устойчивые разновидности опасных микроорганизмов.
*есть вредные микробы – нет лекарств