В начале 21 века внутриутробная нейрохирургия пережила второе рождение. Операции плода в утробе матери стали проводить, правда, в основном за рубежом. Почему в России, при наличии квалифицированных врачей и оснащения, их сделано единицы, порталу Sibmeda рассказал Василий Данилин, нейрохирург Федерального центра нейрохирургии в Новосибирске.
– Василий Евгеньевич, о внутриутробных (фетальных) нейрохирургических операциях очень мало информации. Почему, если методы известны уже довольно давно?
– Фетальной нейрохирургией активнее занимаются в Америке, в Бразилии и в странах Европы, где запрещены аборты. Если ребёнок, у которого диагностирована врожденная патология, появится на свет – чтобы он не погиб после родов, для улучшения его неврологического состояния и прибегают к внутриутробной нейрохирургии.
В России, действительно, такие операции проводятся редко. Всё-таки пока, если у плода выявляется сложная нейрохирургическая патология, чаще беременность прерывается.
Хочу подчеркнуть, что речь идёт именно о нейрохирургических вмешательствах. Операции плода по другим профилям в России проводятся, и в нашем городе, в том числе.
– Какие нейрохирургические патологии могут выявляться у плода и служить показанием к операции?
– Фетальная нейрохирургия включает в себя два заболевания – гидроцефалию и «спина бифида». При гидроцефалии в мозге скапливается много жидкости, из-за чего нарушаются его функции. У нас это заболевание известно ещё как «водянка мозга».
«Спина бифида» (spina bifida) – это незакрытие дужек позвонков. Когда плод формируется, дужки позвонков должны закрыться, оставив спинной мозг в позвоночном канале. При «спина бифида» дужки не закрываются, не формируется спинномозговой канал – и спинной мозг, по сути, остаётся открытым и к моменту рождения формируется спинномозговая грыжа. Уже во время беременности он сильно страдает, поскольку амниотическая жидкость достаточно «агрессивна» для спинного мозга. Она его повреждает, и к моменту рождения повреждения бывают уже очень серьезными. Ребёнок появляется на свет с неврологическими нарушениями: отсутствием или минимальным движением в ногах, тазовыми нарушениями.
– Когда стало понятно, что эти патологии можно корректировать в утробе матери?
– В 80-е годы пытались активно заниматься лечением гидроцефалии. Делали минимально травматичные проколы брюшной стенки, матки, устанавливали специальные «трубочки» для отведения жидкости из головного мозга. Использовали также второй способ – пункционный. Периодически делали проколы и выводили жидкость – 6-7 раз за беременность.
Затем, в 1986 году этический комитет международного общества фетальной хирургии запретил такие операции, потому что не была доказана их эффективность.
Было мало положительных результатов, несмотря на то, что мозг ребёнка пытались спасти. После этого запрета в течение десятилетия хирургией плода человека при гидроцефалии не занимался никто, как, впрочем, и коррекцией «спина бифида».
И только в 1999 году американский нейрохирург вместе с акушером-гинекологом выполнили первую операцию «спина бифида». Она прошла успешно, сейчас юноше уже 21 год, и он здоров.
– В чём суть внутриутробного вмешательства при «спина бифида»?
– Это достаточно сложная операция, цель которой восстановить естественный спинномозговой канал. Как это происходит: выполняется доступ к матке (она практически полностью извлекается из брюшной полости), на ней делается небольшой разрез, к которому подтягивается спинкой плод. Задача нейрохирургов «спрятать» у него спинной мозг, закрыть его мозговыми оболочками и сверху кожей. После того, как дефект ушивается – плод погружают назад в полость матки, её заполняют амниотической жидкостью, своей или искусственной, и мать продолжает вынашивать ребёнка.
Первую часть операции проводят акушеры-гинекологи, вторую – нейрохирурги. Помимо них, в операционной работает большая бригада врачей, несколько анестезиологов-реаниматологов, которые следят за состоянием женщины, за состоянием плода.
Это опасная хирургия, поэтому на потоке такие операции не делаются нигде в мире. Во время хирургического вмешательства могут происходить непредвиденные ситуации – отслойка плаценты, например. Проблемы могут возникнуть и с самим плодом.
– Есть ли статистика, доказывающая эффективность внутриутробных нейрохирургических операций?
– По «спина бифида» есть. В Америке были проведены серьёзные исследования, объединившие три крупных центра, которые доказали эффективность внутриутробного лечения. Да, в большинстве случаев операция плода даёт лучшие результаты, чем операция у ребёнка после рождения.
С лечением гидроцефалии ситуация сложнее. Меньше исследований, и вопрос целесообразности чаще остаётся открытым.
– В России такие операции проводятся? Если да, то в каких центрах?
– В нашей стране фетальные нейрохирургические операции не делаются на потоке нигде. Одна единственная была проведена в 2016 году в московском Госпитале Лапино по коррекции «спина бифида», и одна – в петербургском центре Алмазова по поводу гидроцефалии.
В основном, из нашей страны для проведения таких операций едут в Германию или Швейцарию.
– И, всё-таки, почему? Вот в нашем новосибирском центре нейрохирургии теоретически могут делать такие операции?
– Технически мы оснащены, и нейрохирурги готовы. Но это должен быть комплексный подход с участием многих специалистов. В мире такие операции проводят либо в крупных перинатальных, либо в многопрофильных центрах, где есть тандем акушеров-гинекологов, детских нейрохирургов, детских хирургов, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов, диагностов.
Кроме того, по этому профилю очень жёсткий отбор пациентов: не всем, у кого диагностированы нейрохирургические врожденные пороки, показана операция. Прежде поводятся генетические исследования на предмет выявления генетических аномалий, учитываются сопутствующие пороки развития. Если они есть – прогноз будет неблагоприятным.
– Можно ли сказать, что это направление развивается, и в скором будущем фетальная нейрохирургическая помощь станет более доступной?
– Исследования проводятся, копится опыт, разрабатываются методики, в том числе и менее травматичные. В Германии и Бразилии, допустим, проводят «закрытые» эндоскопические операции, когда нейрохирурги ушивают дефект «спина бифида» через проколы под контролем эндоскопа. Здесь меньше рисков и осложнений. Но это тоже ещё наработки. Возможно, конечно, что таких операций будет проводиться больше, в том числе и в российских центрах, но пока мы говорим только о перспективах.