В 2016 г. ожидается вступление в силу федерального закона «О донорстве органов человека и их трансплантации». Как сегодня производится поиск доноров, и что может изменить новый закон портал «Сибмеда» узнал у главного трансплантолога Минздрава НСО Александра Юрьевича Быкова, зав. отделением по пересадке органов ГНОКБ.
– Кто тот врач, который первый определяет пациента в реанимации как потенциального донора?
– Есть порядок оказания помощи взрослому населению по профилю «анестезиология-реанимация», он утверждён приказом Минздрава РФ, по которому это относится к профессиональным обязанностям врача-реаниматолога. И такого пациента выявляет, естественно, реаниматолог – в первую очередь, потому, что он видит этих пациентов в своём отделении. Это пациенты с повреждением или заболеванием головного мозга, по характеру травмы или тяжести заболевания с неблагоприятным прогнозом для жизни.
Это условно, потому что даже самый неблагоприятный прогноз для жизни может не сбыться, и пациент останется жив. И это известный факт: в больницах, в которых начинали развивать программу посмертного донорства, летальность от черепно-мозговых травм и инсультов снижалась: пациенты, попадая под наблюдение в категории потенциального донора, начинают получать более пристальное внимание и лечение и, соответственно, выживают чаще.
– Однако бытует мнение, что может случиться наоборот. Получается, что врач-реаниматолог думает как бы в двух направлениях: с одной стороны, конечно, – вылечить пациента, а, с другой – сохранить органы в пригодности для пересадки.
– Не соглашусь, потому что рассуждать практически о пересадке органа, его функциональной сохранности для пересадки можно тогда, когда человек (возможный донор) будет признан мёртвым. А пока он не признан мёртвым, он получает лечение в полном объёме.
Притом врач-реаниматолог не может самостоятельно признать пациента мёртвым. Для этого нужен протокол констатации смерти мозга – сложнейшая процедура, требующая привлечения большого количества врачей, ни один врач единолично не может принять решения, что человек мёртв.
– Для большинства людей смерть становится понятной после прекращения работы сердца. Вероятно, люди с большим пониманием отнесутся к изъятию органов после остановки сердца. Зачем необходима констатация смерти через смерть головного мозга?
– Это важно по двум причинам. С одной стороны, речь идёт о рациональном использовании крайне дорогостоящего реанимационного оборудования. Потому что, если не констатировать смерть мозга, мёртвый человек продолжает лежать в реанимации на аппарате искусственной вентиляции лёгких и получать лечение на суммы в десятки тысяч рублей в сутки. И с точки здравого смысла, и точки зрения дефицита средств — это нерационально. Это не особенность России, это признанный факт во всех странах, в Америке, в странах Европы.
С другой стороны, сохранённый естественный кровоток – это единственное условие, когда возможно применить технологию эксплантации у признанного мёртвым пациента таким образом, чтобы сохранить функциональную пригодность печени, сердца, лёгких, поджелудочной железы. Пожалуй, исключение могут составлять почки, которые можно использовать, вовремя успев эксплантировать после остановки сердца, но это заведомо худшее качество органов и их дальнейшей функции. Опять же подчеркну, что констатация смерти мозга необходима не для трансплантологии.
– Какие пациенты могут быть посмертными донорами?
– Донорами могут быть пациенты, которые погибают от разных заболеваний, травм. Это совершеннолетние пациенты, принципиально старше 18-ти лет, а верхний возраст ограничен физиологическим состоянием и, как правило, не должен превышать 50-55 лет.
– Число жителей в Кемеровской и Новосибирской области сопоставимо, однако количество доноров на 1 млн населения там 11,5, что сопоставимо с Москвой (12,5), а у нас – 4,1, чем это объясняется? На местном, областном, уровне исчерпаны все возможности по улучшению ситуации с посмертным органным донорством?
– По эффективным донорам, однозначно, требуется решение сугубо административное. Нужны более решительные меры организаторов здравоохранения, хотя эта проблема существует все годы. Уверен, что здесь всё в пределах организационных решений.
– Поговорим о родственных трансплантациях. Считается, что они дают лучший результат в плане большей продолжительности функции трансплантата, это действительно так?
– Да, это действительно так, это подтверждено многими мировыми исследованиями. Речь идёт о пересадке почки, прежде всего. Опять же, в случае родственного донорства мы вынуждены оперировать здоровых людей-доноров. Во всём мире родственное донорство развивается дополнительно к уже отлично развитому посмертному донорству. Потому что потребность в пересадках всегда будет превышать предложение, всегда пациентов будет больше, чем можно прооперировать.
А у нас, к сожалению, родственное донорство развивается взамен посмертного. А это, конечно, не совсем правильно.
– Что означает родственная пересадка? Кто может быть родственником, надо ли подтверждать родственные связи?
– В нашей стране под родственником подразумевается кровный родственник, то есть, например, муж и жена с этой точки зрения не родственники. А родственник может быть кровным любой степени родства, но подтверждённый документами. И, чем отдалённее родство, тем больше документов нужно предоставить: свидетельства о рождении, о браке и так далее.
– Есть ли ограничения по возрасту?
– Несмотря на то, что дееспособность наступает в РФ в 18 лет, в нашей практике не было случаев 18-летних родственных доноров. Самые молодые родственные доноры были при пересадке фрагмента печени – однозначно старше 25-30 лет, это касалось братьев и сестёр или родителей, то есть дети отдавали родителям часть печени.
Верхняя граница в наших наблюдениях – 55 лет в случае фрагмента печени и около 65-67 лет – в случае донорства почки. Главное требование – чтобы родственный донор был здоров, чтобы не нанести ему такой операцией вред. Пол не имеет значение при родственной пересадке, так же, как и резус-фактор. Имеет значение групповая совместимость (по группам крови), реакция перекрёстной пробы (кросс-матч тест), в идеале это максимальный подбор по системе антигенов HLA.
– Что означает «пожизненное наблюдение родственных доноров органов»?
– Это подразумевает, что родственному донору необходимо следить за состоянием здоровья, как бы идеально не прошла операция, как бы не были точно оценены риски.
– Есть ли данные по состоянию здоровья родственных доноров?
– К сожалению, из 20 с лишним родственных доноров почек, которые у нас были, может, 2-3 человека появляются, чтобы обследоваться. С родственными реципиентами мы чаще общаемся, пока не знаем о плохом исходе даже долгосрочном, все родственные доноры живы. То же самое можно сказать и про доноров фрагментов печени: все эти люди живы.
– Что вы можете сказать людям, которые относятся отрицательно к посмертному органному донорству?
– Я считаю, надо уважительно относиться к любому осознанному решению каждого человека. Нельзя осуждать людей, которые по своим соображениям отказываются от какого-то перспективного непонятного посмертного донорства в случае своей смерти.
Я думаю, если человек принимает решение об отказе, у него просто недостаточно информации и считаю это недоработкой врачей, организаторов здравоохранения – нашей, то есть, недоработкой. Потому что эти отказы связаны с недостатком знаний.
Пример Испании, католической страны: там самый высокий показатель эффективного донорства в мире.
Но там очень хорошо организована разъяснительная работа для людей, для населения – почему посмертное донорство актуально, кому это нужно.
С другой стороны, каждый из нас когда-нибудь может начать нуждаться в трансплантации какого-нибудь органа. Но, повторюсь, каждое решение нужно уважать.
– Кто тот врач, который первый определяет пациента в реанимации как потенциального донора?
– Есть порядок оказания помощи взрослому населению по профилю «анестезиология-реанимация», он утверждён приказом Минздрава РФ, по которому это относится к профессиональным обязанностям врача-реаниматолога. И такого пациента выявляет, естественно, реаниматолог – в первую очередь, потому, что он видит этих пациентов в своём отделении. Это пациенты с повреждением или заболеванием головного мозга, по характеру травмы или тяжести заболевания с неблагоприятным прогнозом для жизни.
Это условно, потому что даже самый неблагоприятный прогноз для жизни может не сбыться, и пациент останется жив. И это известный факт: в больницах, в которых начинали развивать программу посмертного донорства, летальность от черепно-мозговых травм и инсультов снижалась: пациенты, попадая под наблюдение в категории потенциального донора, начинают получать более пристальное внимание и лечение и, соответственно, выживают чаще.
– Однако бытует мнение, что может случиться наоборот. Получается, что врач-реаниматолог думает как бы в двух направлениях: с одной стороны, конечно, – вылечить пациента, а, с другой – сохранить органы в пригодности для пересадки.
– Не соглашусь, потому что рассуждать практически о пересадке органа, его функциональной сохранности для пересадки можно тогда, когда человек (возможный донор) будет признан мёртвым. А пока он не признан мёртвым, он получает лечение в полном объёме.
Притом врач-реаниматолог не может самостоятельно признать пациента мёртвым. Для этого нужен протокол констатации смерти мозга – сложнейшая процедура, требующая привлечения большого количества врачей, ни один врач единолично не может принять решения, что человек мёртв.
– Для большинства людей смерть становится понятной после прекращения работы сердца. Вероятно, люди с большим пониманием отнесутся к изъятию органов после остановки сердца. Зачем необходима констатация смерти через смерть головного мозга?
– Это важно по двум причинам. С одной стороны, речь идёт о рациональном использовании крайне дорогостоящего реанимационного оборудования. Потому что, если не констатировать смерть мозга, мёртвый человек продолжает лежать в реанимации на аппарате искусственной вентиляции лёгких и получать лечение на суммы в десятки тысяч рублей в сутки. И с точки здравого смысла, и точки зрения дефицита средств — это нерационально. Это не особенность России, это признанный факт во всех странах, в Америке, в странах Европы.
С другой стороны, сохранённый естественный кровоток – это единственное условие, когда возможно применить технологию эксплантации у признанного мёртвым пациента таким образом, чтобы сохранить функциональную пригодность печени, сердца, лёгких, поджелудочной железы. Пожалуй, исключение могут составлять почки, которые можно использовать, вовремя успев эксплантировать после остановки сердца, но это заведомо худшее качество органов и их дальнейшей функции. Опять же подчеркну, что констатация смерти мозга необходима не для трансплантологии.
– Какие пациенты могут быть посмертными донорами?
– Донорами могут быть пациенты, которые погибают от разных заболеваний, травм. Это совершеннолетние пациенты, принципиально старше 18-ти лет, а верхний возраст ограничен физиологическим состоянием и, как правило, не должен превышать 50-55 лет.
– Число жителей в Кемеровской и Новосибирской области сопоставимо, однако количество доноров на 1 млн населения там 11,5, что сопоставимо с Москвой (12,5), а у нас – 4,1, чем это объясняется? На местном, областном, уровне исчерпаны все возможности по улучшению ситуации с посмертным органным донорством?
– По эффективным донорам, однозначно, требуется решение сугубо административное. Нужны более решительные меры организаторов здравоохранения, хотя эта проблема существует все годы. Уверен, что здесь всё в пределах организационных решений.
– Поговорим о родственных трансплантациях. Считается, что они дают лучший результат в плане большей продолжительности функции трансплантата, это действительно так?
– Да, это действительно так, это подтверждено многими мировыми исследованиями. Речь идёт о пересадке почки, прежде всего. Опять же, в случае родственного донорства мы вынуждены оперировать здоровых людей-доноров. Во всём мире родственное донорство развивается дополнительно к уже отлично развитому посмертному донорству. Потому что потребность в пересадках всегда будет превышать предложение, всегда пациентов будет больше, чем можно прооперировать.
А у нас, к сожалению, родственное донорство развивается взамен посмертного. А это, конечно, не совсем правильно.
– Что означает родственная пересадка? Кто может быть родственником, надо ли подтверждать родственные связи?
– В нашей стране под родственником подразумевается кровный родственник, то есть, например, муж и жена с этой точки зрения не родственники. А родственник может быть кровным любой степени родства, но подтверждённый документами. И, чем отдалённее родство, тем больше документов нужно предоставить: свидетельства о рождении, о браке и так далее.
– Есть ли ограничения по возрасту?
– Несмотря на то, что дееспособность наступает в РФ в 18 лет, в нашей практике не было случаев 18-летних родственных доноров. Самые молодые родственные доноры были при пересадке фрагмента печени – однозначно старше 25-30 лет, это касалось братьев и сестёр или родителей, то есть дети отдавали родителям часть печени.
Верхняя граница в наших наблюдениях – 55 лет в случае фрагмента печени и около 65-67 лет – в случае донорства почки. Главное требование – чтобы родственный донор был здоров, чтобы не нанести ему такой операцией вред. Пол не имеет значение при родственной пересадке, так же, как и резус-фактор. Имеет значение групповая совместимость (по группам крови), реакция перекрёстной пробы (кросс-матч тест), в идеале это максимальный подбор по системе антигенов HLA.
– Что означает «пожизненное наблюдение родственных доноров органов»?
– Это подразумевает, что родственному донору необходимо следить за состоянием здоровья, как бы идеально не прошла операция, как бы не были точно оценены риски.
– Есть ли данные по состоянию здоровья родственных доноров?
– К сожалению, из 20 с лишним родственных доноров почек, которые у нас были, может, 2-3 человека появляются, чтобы обследоваться. С родственными реципиентами мы чаще общаемся, пока не знаем о плохом исходе даже долгосрочном, все родственные доноры живы. То же самое можно сказать и про доноров фрагментов печени: все эти люди живы.
– Что вы можете сказать людям, которые относятся отрицательно к посмертному органному донорству?
– Я считаю, надо уважительно относиться к любому осознанному решению каждого человека. Нельзя осуждать людей, которые по своим соображениям отказываются от какого-то перспективного непонятного посмертного донорства в случае своей смерти.
Я думаю, если человек принимает решение об отказе, у него просто недостаточно информации и считаю это недоработкой врачей, организаторов здравоохранения – нашей, то есть, недоработкой. Потому что эти отказы связаны с недостатком знаний.
Пример Испании, католической страны: там самый высокий показатель эффективного донорства в мире.
Но там очень хорошо организована разъяснительная работа для людей, для населения – почему посмертное донорство актуально, кому это нужно.
С другой стороны, каждый из нас когда-нибудь может начать нуждаться в трансплантации какого-нибудь органа. Но, повторюсь, каждое решение нужно уважать.