Президент заявил о необходимости перехода на страховые принципы системы здравоохранения. О новых формах взаимодействия пациентов, медицинских организаций, страховых компаний и фондов обязательного медицинского страхования, медицинскому порталу Sibmeda рассказала Елена Ягнюкова, директор Территориального ФОМС Новосибирской области.
– Сегодня страховые принципы являются основополагающими для работы системы здравоохранения. В чем они заключаются?
– Страховые принципы подразумевают особые формы взаимодействия всех участников обязательного медицинского страхования. Однако для каждой из сторон – страхователя, страховой компании, застрахованного, медицинской организации, где ведется прием по полису ОМС, – они свои. Поэтапный переход на страховые принципы происходит с 2011 года.
– Какие именно изменения произошли и происходят в связи с этим переходом?
– Произошедшие и происходящие изменения в система ОМС ориентированы на пациента, поэтому принципы пациентоориентирования являются основополагающими при выстраивании отношений между всеми участниками системы: лечебными учреждениями, страховыми компаниями, страхователями и застрахованными.
Хочу напомнить, что основными источниками средств, аккумулируемых в фондах ОМС, являются страховые взносы налогоплательщиков, которые поступают из фонда оплаты труда, и средства, уплачиваемые органами исполнительной власти, – за неработающих граждан. С учётом того, что численность неработающего населения составляет порядка 50-51%, а страховой взнос за неработающее население до 2011 года представлял собой абстрактную цифру, то общий фонд средств не превышал 3,5 млрд рублей, которых, безусловно, не хватало для обеспечения доступной и качественной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий.
Сегодня все иначе. С вступлением в силу Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на территории всех субъектов РФ для всех плательщиков страховых взносов был установлен единый тариф. Это позволило выровнять ситуацию в отношении обеспечения объёма гарантий по оказанию медицинской помощи, которые положены на одного человека. Также способствовало тому, что объём средств, аккумулируемых в фондах ОМС каждого из регионов, вырос в разы.
- Как именно переход на страховые принципы работы позволил выровнять ситуацию?
- Застрахованные граждане могут получить медицинскую помощь по полису ОМС в любом регионе страны, независимо от места регистрации. С 2011 года был принят полис единого образца. Полис ОМС действует на всей территории РФ, в том числе за пределами региона, где он выдан. Это определено ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».
Закон также закрепил право застрахованных на выбор страховой медицинской организации. Если до 2011 года страховую компанию для работающих граждан выбирал работодатель, для неработающего населения – региональные власти, сейчас каждый гражданин самостоятельно выбирает страховую медицинскую организацию, где получает полис ОМС.
Механизмы защиты прав застрахованных в системе ОМС постоянно совершенствуются. К июню 2016 года в соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования во всех регионах страны созданы контакт-центры в сфере ОМС. Контакт-центр предполагает работу с устными и письменными обращениями застрахованных, поступившими на личном приёме, по почте, электронной почте, через интернет-сайт, по телефонам, в том числе специально созданной «Горячей линии ОМС».
В Новосибирской области телефон «Горячей линии ОМС» заработал с 30 мая. Обратившись по бесплатному единому номеру 8-800-222-1515, граждане могут получить консультацию и при необходимости – помощь специалиста по вопросам, связанным с оформлением полиса ОМС и оказанием медицинской помощи.
– Изменилась ли роль страховых компаний?
– Изменения в законодательстве в системе ОМС направлены на внедрение принципов «пациентоориентирования». Возрастает роль страховых компаний в информировании граждан, привлечении к диспансеризации и сопровождении каждого застрахованного при оказании медицинской помощи.
Приказ Федерального фонда ОМС от 11 мая 2016 года №88 утвердил регламент взаимодействия участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных на всех этапах оказания им медицинской помощи.
Так, страховые медицинские организации с 2013 года осуществляют информационное сопровождение при оказании специализированной медицинской помощи, контролируя своевременность госпитализации. Если сроки превышены, специалисты страховой компании должны принять необходимые меры для восстановления прав застрахованного. Недавно утвержденный Приказ конкретизировал обязанности всех участников ОМС.
Один из разделов Приказа также посвящён взаимодействию при организации прохождения профилактических мероприятий. В настоящее время в страховых компаниях рассматриваются механизмы информирования застрахованных о диспансеризации. Индивидуальному информированию подлежат все застрахованные граждане, включённые медицинскими организациями в списки для проведения первого этапа профилактических мероприятий. Пройти диспансеризацию, напомню, раз в три года могут все граждане, начиная с 21-летнего возраста. В качестве пилотного проекта одна из страховых компаний начала СМС-рассылку застрахованным с приглашением пройти диспансеризацию и указанием поликлиники, где это можно сделать.
Предполагается также телефонный опрос граждан, которые не прошли диспансеризацию в установленные сроки, чтобы выяснить причины отказа от неё – просто не хватило времени или возникли трудности в поликлинике? Кроме того, специалисты страховых компаний должны будут проводить выборочное анкетирование застрахованных, насколько они удовлетворены качеством оказанной им профилактической помощи.
– Какие страховые компании могут работать в системе ОМС?
– С 2017 года базовый размер уставного капитала страховых медицинских организаций, которые могут работать в системе ОМС, вырастет с 60 до 120 млн рублей. Соответствующие изменения были внесены в ФЗ «Об организации страхового дела в РФ» и ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ». И, хотя у нас не рисковая модель страхования, это всё равно позволит минимизировать возможные риски. В системе ОМС останутся страховые медицинские организации, у которых есть ресурсы для успешной реализации страховых принципов.
Чем выше уставной капитал, тем больше у компании возможностей для расширения сети пунктов выдачи полисов, штата страховых представителей, информирования застрахованных. Осуществлять деятельность в системе ОМС на территории Новосибирской области может любая страховая компания, соответствующая вышеуказанным критериям. Чтобы начать работу с 2017 года, необходимо подать заявление на включение в реестр страховых медицинских организаций до 1 сентября 2016 года.
– Если говорить о критериях выбора страховых компаний, то чем они могут отличаться друг от друга?
– Корректнее говорить о том, чем они должны отличаться, а именно – механизмами взаимодействия с застрахованными гражданами.
Хотелось бы подчеркнуть, что гарантии на получение бесплатной медицинской помощи по полису ОМС для всех одинаковы. Но при обращении за полисом ОМС мы не просто получаем документ, но и выбираем страховую компанию, которая представляет наши интересы и защищает права в системе ОМС. Выбрать компанию можно из числа работающих в сфере ОМС на территории Новосибирской области.
Страховая компания должна регулировать взаимоотношения застрахованного и медицинской организацией и оперативно реагировать в случае нарушения прав. Например, когда предлагают оплатить услугу, которая должна быть предоставлена бесплатно по полису ОМС, или время ожидания приема узкого специалиста, проведения диагностической обследования превышает установленные сроки.
Немаловажным аргументом при выборе может служить то, что у страховой компании работает представитель в том медицинском учреждении, к которому прикреплён застрахованный. Он должен всегда иметь возможность задать вопрос или обратиться за помощью при получении медицинской помощи.
Один из показателей, по которым с этого года оценивается деятельность страховых медицинских организаций, – это как раз работа представителей в медицинских организациях.
Представители страховых медицинских организаций работают в поликлиниках и больницах Новосибирска с 2010 года. В их обязанности входит консультирование по вопросам оказания медицинском помощи, разрешение спорных ситуаций, контроль за устранением выявленных нарушений, проведение анкетирования в медицинских организациях об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи.
– Насколько мы свободны сегодня и в выборе медицинской организации?
– Закон предусматривает возможность выбора не только страховой компании, но и медицинской организации – независимо от места регистрации, и лечащего врача – с учётом согласия доктора. Вы можете прикрепиться к любой поликлинике, работающей в системе ОМС и оказывающей первичную медико-санитарную помощь по участковому принципу, к примеру, которая находиться вблизи фактического места проживания, работы, учёбы. Осуществить выбор обслуживающей поликлиники можно не чаще одного раза в течение календарного года. Исключением является смена места жительства.
Необходимо лично или через своего представителя обратиться в выбранную медицинскую организацию с письменным заявлением на имя главного врача. За ребёнка до достижения им совершеннолетия выбор осуществляет любой из родителей или законный представитель. Открепление от медицинской организации, в которой вы находились на медицинском обслуживании до момента подачи заявления, происходит автоматически. Никаких открепительных талонов предоставлять не нужно.
По закону граждане должны быть прикреплены к медицинской организации на основании заявления. Это необходимо не только когда застрахованный выбирает поликлинику вне зоны обслуживания, но и по территориально-участковому принципу.
– Как строится работа с медицинскими организациями с переходом на страховые принципы работы?
– С июля 2015 года в Новосибирской области финансирование медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, осуществляется по подушевому принципу. То есть медицинская организация получает денежные средства не за случай лечения, а за каждого застрахованного, который выбрал данную поликлинику. Мы надеемся, что данная система, наряду с ужесточением финансовых санкций и внедрением индивидуального информирования застрахованных о стоимости оказанной медицинской помощи, позволит в определенной мере решить вопрос с «приписками».
Работа узких специалистов финансируются по-прежнему по законченному случаю. После прохождения лечения медицинская организация вносит персональные сведения о пациенте и об оказанной медицинской помощи. Далее она оценивается согласно тарифам и оплачивается страховой компанией. Раньше у нас действовала система тарифов НСО. С 2014 года мы перешли на оплату по единым, рекомендованным федеральными органами исполнительной власти, способам оплаты и стоимости единицы медицинской помощи. Единые тарифная политика и стоимостное выражение лечения того или иного заболевания призваны обеспечить равные условия оказания медицинской помощи и оплаты на территории РФ. В нашей области внедряется данная система.
С прошлого года все граждане должны быть прикреплены не только к медицинской организации, но и к врачу. Эффективность работы врача на участке оценивается, в частности, по состоянию здоровья прикрепленного населения, смертности на участке, числу вызовов скорой помощи, динамическому наблюдению пациентов с хроническими заболеваниями, своевременности профилактической медицинской помощи.
Участковый врач координирует и контролирует преемственность этапов оказания медицинской помощи. Таким образом возрастает ответственность медицинской организации, участковых врачей за прикреплённое население, повышается роль участкового звена в здравоохранении.
– Каков сценарий развития событий, если будет выявлен факт нарушения в медицинской организации? Врача оштрафуют?
– Если будут выявлены нарушения, то будут применены финансовые санкции к медицинской организации. Личной ответственности врача в системе ОМС не предусмотрено. Определение мер финансового воздействия на сотрудников является прерогативой главного врача медицинской организации.
С 2016 года после внесения изменений в ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», часть средств, полученных в результате применения финансовых санкций, идёт на формирование нормированного страхового запаса Территориального фонда. Данные средства планируется расходовать на финансовое обеспечение повышения квалификации медицинских работников, приобретение и ремонт оборудования медицинских организаций.